指定介護事業所の加算様式
更新日：2024年4月20日
指定介護事業所の各加算申請を行う様式一覧です。
必要な申請書類等を下記からダウンロードして使用してください。
なお、介護職員等処遇改善加算については、以下のリンク先にて届出方法や様式を掲載しています。
介護職員等処遇改善加算について（地域密着型サービス、介護予防・日常生活支援総合事業）
居宅介護支援及び介護予防支援に関する加算様式
加算必要書類一覧表
加算共通様式
以下の様式は居宅介護支援及び介護予防支援に関する加算の届出の際に必ず提出が必要な様式です。
別紙3-2_介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（XLSX・59KB）
介護予防支援用_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（XLSX・104KB）
居宅介護支援用_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（XLSX・102KB）
居宅介護支援に関する加算様式
別紙36_特定事業所加算1～3・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（XLSX・137KB）
別紙36-2_特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）（XLSX・91KB）
標準様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_居宅介護支援（XLSX・102KB）
総合事業（訪問型・通所型サービス）に関する加算様式
加算必要書類一覧表
【加算】必要書類一覧（総合事業 訪問型サービス・通所型サービス）（PDF・152KB）
加算共通様式
以下の様式は総合事業（訪問型サービス・通所型サービス）に関する加算の届出の際に必ず提出が必要な様式です。
（別紙50）介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書（XLSX・50KB）
総合事業用_介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等状況一覧表（XLSX・308KB）
訪問型サービスに関する加算様式
別紙10_訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書（XLSX・55KB）
別紙11_口腔連携強化加算に関する届出書（XLSX・41KB）
標準様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧_訪問型サービス（XLSX・105KB）
通所型サービスに関する加算様式
標準様式_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧_通所型サービス（XLSX・303KB）
地域密着型サービス事業に関する加算様式
加算必要書類一覧表
【加算】必要書類一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（PDF・88KB）
【加算】必要書類一覧（夜間対応型訪問介護）（PDF・81KB）
【加算】必要書類一覧（地域密着型通所介護）（PDF・177KB）
【加算】必要書類一覧（認知症対応型通所介護）（PDF・151KB）
【加算】必要書類一覧（認知症対応型共同生活介護）（PDF・103KB）
【加算】必要書類一覧（小規模多機能型居宅介護）（PDF・97KB）
【加算】必要書類一覧（看護小規模多機能型居宅介護）（PDF・109KB）
【加算】必要書類一覧（地域密着型介護老人福祉施設）（PDF・157KB）
加算届共通様式
以下の様式は地域密着型サービス事業に関する加算の届出の際に必ず提出が必要な様式です。
別紙3-2_介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（XLSX・59KB）
地域密着型サービス（介護予防含む）用_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（XLSX・1,411KB）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び夜間対応型訪問介護に関する加算様式
別紙11_口腔連携強化加算に関する届出書（XLSX・41KB）
別紙12_認知症専門ケア加算に係る届出書（XLSX・90KB）
別紙14_サービス提供体制強化加算に関する届出（XLSX・109KB）
別紙7-2_有資格者等の割合の参考計算書（XLSX・54KB）
別紙16_緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（XLSX・167KB）
別紙42_総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（XLSX・91KB）
別紙43_24時間通報対応加算に係る届出書（XLSX・69KB）
標準様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（XLSX・189KB）
標準様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_夜間対応型訪問介護（XLSX・177KB）
地域密着型通所介護に関する加算様式
別紙14-3_サービス提供体制強化加算に関する届出書（XLSX・77KB）
別紙7-2_有資格者等の割合の参考計算書（XLSX・54KB）
別紙21_生活相談員配置等加算に係る届出書（XLSX・70KB）
別紙22_中重度者ケア体制加算に係る届出書（XLSX・71KB）
別紙22-2_利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）（XLSX・36KB）
別紙23-2_利用者の割合に関する計算書（認知症加算）（XLSX・37KB）
標準様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_地域密着型通所介護（XLSX・305KB）
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式※（XLSX・55KB）
※感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価については、厚生労働省から事務連絡によりお知らせがあった感染症又は災害が対象となります。なお、新型コロナウィルス感染症を理由とした利用者数の減少の取扱いは2024年3月末で終了しました。
（介護予防）認知症対応型通所介護に関する加算様式
別紙14-3_サービス提供体制強化加算に関する届出書（XLSX・77KB）
別紙7-2_有資格者等の割合の参考計算書（XLSX・54KB）
標準様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_認知症対応型通所介護（XLSX・303KB）
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式※（XLSX・55KB）
※感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価については、厚生労働省から事務連絡によりお知らせがあった感染症又は災害が対象となります。なお、新型コロナウィルス感染症を理由とした利用者数の減少の取扱いは2024年3月末で終了しました。
（介護予防）認知症対応型共同生活介護に関する加算様式
別紙12-2_認知症専門ケア加算に係る届出書（XLSX・88KB）
別紙14-6_サービス提供体制強化加算に関する届出書（XLSX・79KB）
別紙7-2_有資格者等の割合の参考計算書（XLSX・54KB）
別紙28_生産性向上推進体制加算に係る届出書（XLSX・27KB）
別紙35_高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（XLSX・80KB）
別紙40_認知症チームケア推進加算に係る届出書（XLSX・98KB）
別紙40参考（提出不要）別紙様式（認知症チームケア推進加算 ワークシート）（XLSX・39KB）
別紙46_夜間支援体制加算に係る届出書（XLSX・82KB）
別紙48_医療連携体制加算(1) に係る届出書（XLSX・83KB）
別紙48-2_医療連携体制加算（2）に係る届出書（XLSX・47KB）
標準様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_認知症対応型共同生活介護（XLSX・217KB）
※別紙3_協力医療機関に関する届出書については、届出内容に変更が生じた場合、その内容を反映したうえで再度市に提出いただくことが必要です。該当の事業所におかれましては、年に1回必ず見直しを行い、必要に応じて市に再提出をしてください。
（介護予防）小規模多機能居宅介護及び看護小規模多機能居宅介護に関する加算様式
別紙13_看取り連携体制加算に係る届出書（XLSX・71KB）
別紙14-5_サービス提供体制強化加算に関する届出書（XLSX・94KB）
別紙7-2_有資格者等の割合の参考計算書（XLSX・54KB）
別紙16_緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（XLSX・167KB）
別紙18_遠隔死亡診断補助加算に係る届出書（XLSX・38KB）
別紙28_生産性向上推進体制加算に係る届出書（XLSX・27KB）
別紙41_褥瘡マネジメント加算に関する届出書（XLSX・40KB）
別紙42_総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（XLSX・91KB）
別紙44_認知症加算（1）・（2）に係る届出書（XLSX・76KB）
別紙45_訪問体制強化加算に係る届出書（XLSX・74KB）
別紙49_看護体制及びサテライト体制に係る届出書（XLSX・106KB）
標準様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_小規模多機能型居宅介護（XLSX・218KB）
標準様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_看護小規模多機能型居宅介護（XLSX・219KB）
地域密着型介護老人福祉施設に関する加算様式
別紙12_認知症専門ケア加算に係る届出書（XLSX・90KB）
別紙14-4_サービス提供体制強化加算に関する届出書（XLSX・90KB）
別紙7-2_有資格者等の割合の参考計算書（XLSX・54KB）
別紙25-2_看護体制加算に係る届出書（XLSX・49KB）
別紙27_テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（XLSX・109KB）
別紙28_生産性向上推進体制加算に係る届出書（XLSX・27KB）
別紙35_高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（XLSX・80KB）
別紙37_日常生活継続支援加算に関する届出書（XLSX・63KB）
別紙37-2_テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（XLSX・90KB）
別紙38_栄養マネジメント体制に関する届出書（XLSX・41KB）
別紙39_配置医師緊急時対応加算に係る届出書（XLSX・50KB）
別紙40_認知症チームケア推進加算に係る届出書（XLSX・98KB）
別紙40参考（提出不要）別紙様式（認知症チームケア推進加算 ワークシート）（XLSX・39KB）
別紙41_褥瘡マネジメント加算に関する届出書（XLSX・40KB）
標準様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（XLSX・320KB）
※別紙3_協力医療機関に関する届出書については、届出内容に変更が生じた場合、その内容を反映したうえで再度市に提出いただくことが必要です。該当の事業所におかれましては、年に1回必ず見直しを行い、必要に応じて市に再提出をしてください。
加算関連情報
以下の通知については、各種加算を取得する際に、事業所が確認しておくべきものです。主なものについてこちらに掲載しておりますが、そのほか詳細は、以下にリンク先を設定いたしました厚生労働省のページをご確認ください。また今後も、介護保険最新情報等により、厚生労働省より通知が発布されることもありますので、加算を取得される事業所におかれましては、適宜最新の情報を確認するよう努めてください。
関連する通知
科学的介護情報システム（LIFE）関連加算に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（PDF・173KB）
リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について（PDF・731KB）
生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について（PDF・207KB）
認知症チームケア推進加算に関する実施上の留意事項等について（PDF・170KB）
上記の各種通知に関する様式については、以下の厚生労働省のリンクページよりご確認いただき、各事業所が取得してください。町田市が様式等を掲載したり、メール等で送付したりすることは一切いたしませんのでご注意ください。
関連通知及び関連通知様式の掲載先（厚生労働省）
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いきいき生活部 介護保険課 給付係
電話：042-724-4366
ファックス：050-3101-6664
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