高額療養費

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更新日:2021年6月1日

医療費が高額になったとき
1ヶ月に医療機関の窓口でお支払した保険診療分の自己負担額の合計金額が「自己負担限度額」を超えた場合、その超えた額が「高額療養費」として支給されます。
ただし、保険税に未納がある場合、支給が差止めになります。

自己負担限度額について

自己負担限度額は、年齢や世帯の所得、医療費(保険診療分)の額によって決まります。
世帯の所得については、診療月が昨年8月から今年7月までの場合は、前年度の住民税課税状況を、診療月が今年8月から翌年7月までの場合は、今年度の住民税課税状況を使用します。例えば、2020年(令和2年)8月から2021年(令和3年)7月までの自己負担限度額は、2020年度(令和2年度)の住民税課税状況により決定します。
ただし、同じ世帯で新たに国民健康保険に加入される方や脱退される方がいる場合、または住民税等の修正申告をされた場合、自己負担限度額は変更になることがあります。

70歳未満の人の場合

自己負担限度額(月額)
適用
区分
所得要件
<注1>
3回目まで 4回目以降
<注2>

<注3>
901万円超 252,600円+
(医療費(10割)-842,000円)×1%
140,100円
600万円超~901万円以下 167,400円+
(医療費(10割)-558,000円)×1%
93,000円
210万円超~600万円以下 80,100円+
(医療費(10割)-267,000円)×1%
44,400円
210万円以下 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯<注4> 35,400円 24,600円

注1 所得要件は、診療月が1~7月は前々年所得、8月~12月は前年所得が適用されます。
注2 診療月を含む過去12ヶ月で4回以上高額療養費に該当した場合の4回目以降の自己負担限度額。
注3 住民税の申告がない場合には区分アとして扱われます。
注4 同一世帯の世帯主と全ての国保被保険者が住民税非課税の人。

70歳未満の方の高額療養費支給額の計算例

例えば自己負担額(3割)が30万円(医療費総額は100万円)かかった場合に、高額療養費として支給される額は・・・

<計算の条件>
医療費10割=100万円
自己負担額(3割)=30万円

<上位所得者世帯>

【区分ア】
30万円-{252600円+(100万円-842000円)×1%}=45820円
自己負担限度額=254180円
高額療養費=45820円

【区分イ】
30万円-{167400円+(100万円-558000円)×1%}=128180円
自己負担限度額=171820円
高額療養費=128180円

<一般世帯>

【区分ウ】
30万円-{80100円+(100万円-267000円)×1%}=212570円
自己負担限度額=87430円
高額療養費=212570円

【区分エ】
30万円-57600円=242400円
自己負担限度額=57600円
高額療養費=242400円

<住民税非課税世帯>

【区分オ】
30万円-35400円=264600円
自己負担限度額=35400円
高額療養費=264600円

≪70歳未満の人の自己負担限度額の計算条件≫
1ヶ月(月の1日~末日まで)単位の計算
複数の医療機関にかかった場合、また同じ医療機関でも、医科と歯科・入院と外来別に、それぞれで21000円以上の自己負担額があったものを合算し、限度額を超えた分が支給されます。
差額ベッド代など保険の適用されない費用や、入院時の食事代は対象外です。

≪同一世帯で複数の世帯員が受診した場合≫
同一月に21000円以上(病院別に計算。同一病院でも医科・歯科、入院・外来別に計算)の自己負担をそれぞれで支払った場合、それらを合算し、限度額を超えた分が支給されます。

70歳以上の人の場合〔後期高齢者医療制度該当者は除く〕

70歳以上の人は外来(個人単位)の自己負担限度額を適用後に、外来+入院(世帯単位)の自己負担限度額を適用します。

3割負担の方
適用区分 所得要件<注1> 3回目まで 4回目以降<注2>
現役並み3 課税所得690万円以上 252,600円+
(医療費(10割)-842,000円)×1%
140,100円
現役並み2 課税所得380万円以上 167,400円+
(医療費(10割)-558,000円)×1%
93,000円
現役並み1 課税所得145万円以上 80,100円+
(医療費(10割)-267,000円)×1%
44,400円
2割負担の方
適用
区分
所得要件 外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
一般 下記以外の人 18,000円
(年間上限 144,000円<注3>)
57,600円
(4回目以降 44,400円)
<注2>
低所得2 世帯主と国保加入者全員が
住民税非課税の人
8,000円 24,600円
低所得1 住民税非課税の世帯で、
世帯員の所得が一定基準に満たない人
8,000円 15,000円

注1 同一世帯に一定の所得以上の人(課税所得が145万円以上の人)がいる場合。ただし、収入の合計が2人以上の世帯の場合は520万円未満、1人の場合は383万円未満である旨の申請をして認定された場合には、「一般」の区分と同様になります。
注2 療養のあった月を含む過去12ヶ月で4回以上高額療養費に該当した場合の4回目以降の自己負担限度額。
注3 1年間(8月~翌年7月)の自己負担額の合計額に対する上限。

≪70歳以上の人の自己負担限度額の計算条件≫
1ヶ月(月の1日~末日まで)単位の計算
外来は個人ごと、入院を含む自己負担限度額は世帯内の70歳以上の人(後期高齢者医療該当者は除く)で合算して計算
医療機関、医科・歯科の区別なく合算して計算
差額ベッド代など保険の適用されない費用や、入院時の食事代は対象外です。

申請方法は

町田市では、医療機関からの保険請求により該当者を把握し、受診した月の約3ヶ月後に世帯主あてに申請書をお送りします。申請書が届いたら必要事項を記入・押印し、手続きをしてください。(押印は、世帯主以外の口座に振り込みを希望される場合に、委任状欄に必要です。)
なお、高額な医療費をお支払の人で、受診から3ヶ月以上たっても申請書が届かない場合はお問い合わせください。
医療機関等に支払が済んだものが対象となります。
過去の診療月の高額療養費申請書を紛失してしまった場合、お問合せいただければ再発行いたします。
医療機関等に支払った日の翌月1日から2年で時効により申請できなくなります。ただし、医療費の支払が翌月以降の場合は、支払日の翌日から2年で時効により申請できなくなります。

自動振り込みが可能となりました
令和3年6月送付の申請書から、自動振込等申出書を同封いたしますので、次回以降の自動振込をご希望の方は、申請書と合わせて自動振込等申出書をご提出ください。国民健康保険税を滞納された場合や、世帯主が変更になった場合は、自動振込を解除いたします。

【提出先】

【郵送で申請される場合のあて先】
〒194-8520
町田市森野2丁目2番22号 町田市保険年金課保険給付係

各コミュニティセンター(玉川学園・木曽山崎・上小山田・成瀬・つくし野・木曽森野・三輪)、および町田駅前連絡所・鶴川駅前連絡所では受付できません。

高額療養費受領委任払

通常の高額療養費は医療機関を受診した月の約4ヵ月後に自己負担限度額を超えた分が高額療養費として払い戻されます。しかし著しく高額な支払いのため、生活が困難となる場合等には、「高額療養費受領委任払い」という方法があります。この委任払いを利用されると、お支払いは自己負担限度額までとなり、自己負担限度額を超えた高額療養費相当額は町田市国民健康保険から直接医療機関へ支払います。なお、この制度を利用するには事前に医療機関への許可が必要です。また保険税に未納があるとご利用できません。詳しくは保険年金課保険給付係にお問い合わせください。
当月以降の受診に関しては、「限度額適用(・標準負担額減額)認定証」の制度をご利用ください。

非自発的失業者に係る高額療養費の所得区分の判定変更(軽減措置)

非自発的失業のため保険税の軽減を受けた世帯について、高額療養費の所得区分の判定変更がされる場合があります。対象者と適用期間は保険税軽減と同様です。
所得区分の判定については、離職日の翌日において所得判定(注1)を行い、その翌月(離職日の翌日が1日であった場合は、その月)の診療分から適用します。
(注1) 所得判定は、所得のうち給与所得を100分の30として計算します。但し、低所得(市民税非課税)世帯の判定は、以下の基準を下回る場合とします。
基準: 43万円+(52万円×被保険者数と特定同一世帯所属者数)+10万円×(給与所得者等-1)の基準を下回る場合とします。
(注2) 特定同一世帯所属者とは、国民健康保険から後期高齢者医療制度へ移行後も継続して今までの世帯に属する方です。
(注3) +10万円×(給与所得者等-1)は、給与所得者等が2人以上いる世帯に適用します。

このページの担当課へのお問い合わせ
いきいき生活部 保険年金課 保険給付係

電話:042-724-2130

ファックス:050-3101-5154

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