高額療養費

自己負担限度額は、年齢や世帯の所得、医療費（保険診療分）の額によって決まります。
世帯の所得については、診療月が昨年8月から今年7月までの場合は、前年度の住民税課税状況を、診療月が今年8月から翌年7月までの場合は、今年度の住民税課税状況を使用します。

例：2024年（令和6年）8月から2025年（令和7年）7月までの自己負担限度額は、2024年度（令和6年度）の住民税課税状況により決定します。

ただし、同じ世帯で新たに国民健康保険に加入される方や脱退される方がいる場合、または住民税等の修正申告をされた場合、自己負担限度額は変更になることがあります。

注記1：所得要件は、診療月が1月から7月は前々年所得、8月から12月は前年所得が適用されます。
注記2：診療月を含む過去12ヶ月で4回以上高額療養費に該当した場合の4回目以降の自己負担限度額です。
注記3：住民税の申告がない場合には区分アとして扱われます。
注記4：同一世帯の世帯主とすべての国民健康保険加入者が住民税非課税の世帯です。

1ヶ月（月の1日から末日まで）単位で計算します。
受診者別に次の「自己負担額の基準」によりそれぞれ算出された自己負担額（1ヶ月）が2万1000円以上のものを合算し、自己負担限度額を超えた分が支給されます。（同一世帯で複数の世帯員が受診した場合は、各世帯員の自己負担額を合算します）
差額ベッド代など保険適用されない費用や、入院時の食事代は対象外です。

・医療機関ごとに計算します。同じ医療機関であっても、医科と歯科、入院と外来は分けて計算します。
・医療機関から交付された処方せんにより調剤薬局で調剤を受けた場合、薬局で支払った自己負担額は処方せんを交付した医療機関に含めて計算します。

例えば、自己負担額（3割）が30万円（医療費総額は100万円）かかった場合に、高額療養費として支給される額は・・・

医療費10割＝100万円
自己負担額（3割）＝30万円

30万円-{25万2600円+（100万円-84万2000円）×1％}＝4万5820円
自己負担限度額＝25万4180円
高額療養費＝4万5820円

30万円-{16万7400円+（100万円-55万8000円）×1％}＝12万8180円
自己負担限度額＝17万1820円
高額療養費＝12万8180円

30万円-{8万100円+（100万円-26万7000円）×1％}＝21万2570円
自己負担限度額＝8万7430円
高額療養費＝21万2570円

30万円-5万7600円＝24万2400円
自己負担限度額＝5万7600円
高額療養費＝24万2400円

30万円-3万5400円＝26万4600円
自己負担限度額＝3万5400円
高額療養費＝26万4600円

70歳以上の方は外来（個人単位）の自己負担限度額を適用後に、外来＋入院（世帯単位）の自己負担限度額を適用します。

注記1：同一世帯に一定の所得以上の人（課税所得が145万円以上の人）がいる場合の所得要件です。ただし、一定の基準を満たした場合、負担割合が2割となり、「一般」の区分と同様になります。
3割もしくは2割の負担割合の詳細につきましては、下記のリンクをご覧ください。
・保険証
注記2：診療月を含む過去12ヶ月で4回以上高額療養費に該当した場合の4回目以降の自己負担限度額です。
注記3：1年間（8月から翌年7月まで）の自己負担額の合計額に対する上限です。

1ヶ月（月の1日から末日まで）単位の計算です。
外来は個人ごと、入院を含む自己負担限度額は世帯内の70歳以上の方（後期高齢者医療該当者は除く）で合算して計算します。医療機関、医科・歯科の区別なく合算して計算します。
差額ベッド代など保険適用されない費用や、入院時の食事代は対象外です。

町田市では、医療機関からの保険請求により該当者を把握し、受診月から最短で3ヶ月後に世帯主あてに申請書をお送りします。申請書が届いたら必要事項を記入・押印し、手続きをしてください。（押印は、世帯主以外の口座に振り込みを希望される場合に必要です。）
なお、高額な医療費をお支払いの方で、受診から4ヶ月以上たっても申請書が届かない場合はお問い合わせください。
医療機関等に支払が済んだものが対象となります。
過去の診療月の高額療養費申請書を紛失してしまった場合、お問合せいただければ再発行いたします。
診療月の翌月1日から2年で時効により申請できなくなります。

令和3年6月送付の申請書から、高額療養費の自動振り込みが可能となりました。次回以降の自動振り込みをご希望の方は、申請書の提出時に自動振り込みを希望する旨ご記入ください。
ただし、国民健康保険税を滞納された場合や、世帯主が変更になった場合は、自動振込を解除いたします。

令和6年10月より、高額療養費のオンライン申請が可能となりました。対象となる申請は、申請者が世帯主であり、振込先口座も世帯主である場合です。
注記1：相続人、後見人等が申請者となる場合は対象外となります。
お手続き方法等の詳細につきましては、令和6年10月以降に送付した申請書に同封する文書をご覧ください。

• 町田市役所1階：保険年金課保険給付係（窓口107A）
• 各市民センター（忠生・鶴川・南・なるせ駅前・堺・小山）
• グランベリーパーク郵便局

各コミュニティセンター（玉川学園・木曽山崎・上小山田・成瀬・つくし野・木曽森野）、および町田駅前連絡所・鶴川駅前連絡所では受付できません。

〒194-8520
町田市森野2丁目2番22号
町田市保険年金課保険給付係

通常の高額療養費は、医療機関を受診した月の約3ヶ月後に世帯主あてに申請書をお送りします。しかし著しく高額な支払いのため、生活が困難となる場合等には、「高額療養費受領委任払い」という方法があります。この委任払いを利用されると、お支払いは自己負担限度額までとなり、自己負担限度額を超えた高額療養費相当額は町田市国民健康保険から直接医療機関へ支払います。なお、この制度を利用するには事前に医療機関への許可が必要です。また保険税に未納があるとご利用できません。詳しくは保険年金課保険給付係にお問い合わせください。
当月以降の受診に関しては、「限度額適用（・標準負担額減額）認定証」の制度をご利用ください。

非自発的失業のため保険税の軽減を受けた世帯について、高額療養費の所得区分の判定変更がされる場合があります。対象者は保険税軽減の対象者と同様です。所得区分の判定については、離職日の翌日において所得判定を行い、その翌月（離職日の翌日が1日であった場合は、その月）の診療分から適用します。
所得判定は、所得のうち給与所得を100分の30として計算します。但し、低所得（住民税非課税）世帯の判定は、以下の基準を下回る場合とします。

基準：43万円＋（54万5000円×被保険者数と特定同一世帯所属者数）+10万円×（給与所得者等－1）

注記1：特定同一世帯所属者とは、国民健康保険から後期高齢者医療制度へ移行後も継続して今までの世帯に属する方です。
注記2：+10万円×（給与所得者等－1）は、給与所得者等が2人以上いる世帯に適用します。