限度額適用認定証及び限度額適用・標準負担額減額認定証

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更新日:2021年8月30日

限度額適用認定証(住民税非課税世帯の場合は、限度額適用・標準負担額減額認定証)を医療機関に提示することで、同一の医療機関において1ヶ月に支払う自己負担額が、所得区分に応じた金額までとなります。ただし、同一の医療機関でも、医科・歯科及び外来・入院別々に自己負担限度額が適用されます。
自己負担限度額に含まれるのは保険診療に係る医療費のみとなりますので、差額ベッド代など保険適用されない費用や入院時の食事代は実費負担となります。なお、限度額適用・標準負担額減額認定証の方は、食事代(食事療養費標準負担額)が減額されます。

限度額適用認定証等の交付申請について

限度額適用認定証等の交付を希望される方は、保険年金課保険給付係(042-724-2130)に連絡をお願いいたします。住民税が未申告のため正しい所得区分の確認ができない方、所得区分により申請が不要な方(所得区分が現役並み3及び一般の方)などもいらっしゃいますので、事前に条件等の確認をさせていただきます。なお、国民健康保険税の滞納がある方には原則として限度額適用認定証等は交付しておりません。
限度額適用認定証等の発行期日は、申請された日が属する月の1日となります。また、毎年8月に所得区分の見直しがあるため、有効期限は7月31日までとなります。ただし、期間中に70歳になる方や、75歳になる方は有効期間が異なる場合があります。8月1日以降も引き続き限度額適用認定証等が必要な場合は、7月中旬より申請を受け付けております。
例 令和3年9月22日に申請された場合は、令和3年9月1日から令和4年7月31日までの証を発行します。令和4年8月1日以降も限度額適用認定証等が必要な場合は、令和4年7月15日以降に更新の手続きが必要です。

郵送で申請される場合

申請書

下記より申請書を印刷し、必要事項を記入の上、保険年金課保険給付係にお送りください。申請書の郵送も承りますのでご連絡ください。

70歳未満の方
70歳から74歳の方

送付先

郵便番号 194-8520
東京都町田市森野2丁目2番22号
保険年金課 保険給付係

来庁される場合

申請先

市庁舎1階窓口107A保険年金課
注記 各市民センターでは受け付けておりません。

申請に必要なもの

  • 限度額適用認定証等が必要な方の保険証
  • 身分証明書(代理の方が来庁される場合)

注記 上記書類がお手元にない方は保険年金課保険給付係(042-724-2130)にご連絡ください。

所得区分と自己負担限度額について

所得区分と自己負担限度額は、高額療養費と同じ基準になります。70歳未満の方と70歳から74歳の方では所得区分と自己負担限度額が異なります。詳細は下記をご覧ください。
所得区分については、診療月が昨年8月から今年7月までの場合は、前年度の住民税課税状況を、診療月が今年8月から翌年7月までの場合は、今年度の住民税課税状況を確認します。例えば、2021年(令和3年)8月から2022年(令和4年)7月までの自己負担限度額は、2021年度(令和3年度)の住民税課税状況により決定します。
ただし、同じ世帯で新たに国民健康保険に加入される方や脱退される方がいる場合、または住民税等の修正申告をされた場合、自己負担限度額が変更になることがあります。

70歳未満の方の自己負担限度額(月額)

自己負担限度額
所得
区分
世帯の所得要件
<注記1>
3回目まで 4回目以降
<注記2>

<注記3>
901万円超 252,600円+
(医療費(10割)-842,000円)×1%
140,100円
600万円超~901万円以下 167,400円+
(医療費(10割)-558,000円)×1%
93,000円
210万円超~600万円以下 80,100円+
(医療費(10割)-267,000円)×1%
44,400円
210万円以下 57,600円 44,400円
同一世帯の世帯主とすべての国保加入者が
住民税非課税の世帯
35,400円 24,600円

注記1 国保加入者の前年中の所得(診療月が8~12月は前年所得、1~7月は前々年所得)から基礎控除額を引いた額の合計。
注記2 診療月を含む過去12ヶ月に同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合。
注記3 住民税の申告がない場合には、所得区分アとなります。

70歳から74歳の方の自己負担限度額(月額)

現役並み3、一般の方については、限度額適用認定証の申請は不要です。保険証と高齢受給者証を合わせて医療機関に提示しますと、下記の自己負担限度額が適用されます。

自己負担限度額(3割負担の方)
所得区分 所得要件
<注記1>
3回目まで 4回目以降
<注記2>
現役並み3 課税所得690万円以上 252,600円+
(医療費(10割)-842,000円)×1%
140,100円
現役並み2 課税所得380万円以上 167,400円+
(医療費(10割)-558,000円)×1%
93,000円
現役並み1 課税所得145万円以上 80,100円+
(医療費(10割)-267,000円)×1%
44,400円
自己負担限度額(2割負担の方)
所得区分 所得要件 外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
一般 下記以外の世帯 18,000円
(年間上限 144,000円<注記3>)
57,600円
(4回目以降 44,400円)
<注記2>
低所得2 同一世帯の世帯主とすべての国保加入者が
住民税非課税の世帯
8,000円 24,600円
低所得1 同一世帯の世帯主とすべての国保加入者が
住民税非課税の世帯で、
世帯員の所得が一定基準に満たない世帯
8,000円 15,000円

注記1  同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70~74歳の国保加入者がいる場合。ただし、収入の合計が2人以上の世帯の場合は520万円未満、1人の場合は383万円未満である旨の申請をして認定された場合には、「一般」の区分と同様になります。
注記2 診療月を含む過去12ヶ月で年4回以上高額療養費に該当した場合の4回目以降の自己負担限度額。
注記3 1年間(8月~翌年7月)の自己負担額の合計額に対する上限。

入院した時の食事代

限度額適用・標準負担額減額認定証をお持ちの方(所得区分がオ、低所得1及び低所得2の方)は食事代が減額となります。なお、低所得2の方については入院期間が過去12ヶ月に90日を超えた場合、申請により食事代がさらに減額になります。

入院した時の食事代
所得区分
<注記1>
1食当たりの食費負担額
一般
(下記以外の方)
460円
住民税非課税世帯・低所得2
(90日目まで)
210円
住民税非課税世帯・低所得2
(91日目以降)
160円
低所得1 100円

注記1 所得区分は高額療養費と同じです。
注記2 2016年4月1日において既に1年を超えて精神病床に入院されている方は1食260円です。
注記3 指定難病患者の方及び小児慢性特定疾病患者の方は1食260円です。

このページの担当課へのお問い合わせ
いきいき生活部 保険年金課 保険給付係

電話:042-724-2130

ファックス:050-3101-5154

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