後期高齢者医療制度の申請書について
後期高齢者医療制度の申請書のダウンロードは、こちらをご利用ください。
なお、郵送での申請も可能ですが、不備がある場合には受付できませんので、事前に必ずお問い合わせのうえ、ご利用ください。
資格関係申請書
後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF・136KB)
後期高齢者医療制度に関する交付申請、再発行申請、受領等の委任状(PDF・40KB)
後期高齢者医療関係書類の送付先変更依頼書(PDF・191KB)
給付関係申請書
後期高齢者医療療養費海外療養費診療内容明細書(PDF・291KB)
後期高齢者医療療養費海外療養費診療内容明細書(歯科)(PDF・140KB)
後期高齢者医療療養費海外療養費領収明細書(PDF・125KB)
後期高齢者医療療養費海外療養費国際疾病分類表(PDF・373KB)
後期高齢者医療療養費海外療養費調査に関わる同意書(PDF・207KB)
被保険者が亡くなられたとき(葬祭費)
保険料関係申請書
町田市後期高齢者医療保険料普通徴収納付承認申出書(PDF・285KB)
このページの担当課へのお問い合わせ
いきいき生活部 保険年金課 高齢者医療係
電話:042-724-2144
ファックス:050-3101-5154