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後期高齢者医療制度の申請書について
後期高齢者医療制度の申請書のダウンロードは、こちらをご利用ください。
なお、郵送での申請も可能ですが、不備がある場合には受付できませんので、事前に必ずお問い合わせのうえ、ご利用ください。
資格関係申請書
後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書(PDF・126KB)
後期高齢者医療制度に関する交付申請、再発行申請、受領等の委任状(PDF・84KB)
後期高齢者医療関係書類の送付先変更依頼書(PDF・191KB)
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書(PDF・246KB)
給付関係申請書
後期高齢者医療療養費海外療養費診療内容明細書(PDF・291KB)
後期高齢者医療療養費海外療養費診療内容明細書(歯科)(PDF・140KB)
後期高齢者医療療養費海外療養費領収明細書(PDF・125KB)
後期高齢者医療療養費海外療養費国際疾病分類表(PDF・373KB)
後期高齢者医療療養費海外療養費調査に関わる同意書(PDF・207KB)