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後期高齢者医療制度の申請書について

更新日：2018年4月1日

後期高齢者医療制度の申請書のダウンロードは、こちらをご利用ください。
なお、郵送での申請も可能ですが、不備がある場合には受付できませんので、事前に必ずお問い合わせのうえ、ご利用ください。

資格関係申請書

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 後期高齢者医療再交付申請書（PDF・171KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書（PDF・228KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 後期高齢者医療特定疾病認定申請書（PDF・195KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 後期高齢者医療特定疾病に係る意見書（PDF・186KB）

給付関係申請書

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 後期高齢者医療療養費支給申請書（PDF・283KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 後期高齢者医療療養費海外療養費診療内容明細書（PDF・157KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 後期高齢者医療療養費海外療養費診療内容明細書（歯科）（PDF・132KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 後期高齢者医療療養費海外療養費領収明細書（PDF・121KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 後期高齢者医療療養費海外療養費国際疾病分類表（PDF・369KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 後期高齢者医療療養費海外療養費調査に関わる同意書（PDF・199KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 後期高齢者医療給付費受領委任状（PDF・108KB）

被保険者が亡くなられたとき（葬祭費）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 町田市葬祭費支給申請書（PDF・195KB）

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このページの担当課へのお問い合わせ

担当課：
いきいき生活部 保険年金課 高齢者医療係
電話：
042-724-2144
FAX：
050-3101-5154

WEBでのお問い合わせはこちら（専用フォームへのリンク）

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