後期高齢者医療制度の申請書について
後期高齢者医療制度の申請書のダウンロードは、こちらをご利用ください。
なお、郵送での申請も可能ですが、不備がある場合には受付できませんので、事前に必ずお問い合わせのうえ、ご利用ください。
海外に渡航されていた方へ
国の「水際対策の抜本的強化について(新型コロナウイルス感染症)」に基づき、要請されている待機期間経過後に手続きにお越しください。
(注記)要請されている待機期間は下記のサイトを参考にご確認ください。
【参考】ワクチン接種証明書の「写し」の提出について(外部サイト)
資格関係申請書
後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF・136KB)
給付関係申請書
後期高齢者医療療養費海外療養費診療内容明細書(PDF・291KB)
後期高齢者医療療養費海外療養費診療内容明細書(歯科)(PDF・140KB)
後期高齢者医療療養費海外療養費領収明細書(PDF・125KB)
後期高齢者医療療養費海外療養費国際疾病分類表(PDF・373KB)
後期高齢者医療療養費海外療養費調査に関わる同意書(PDF・207KB)
被保険者が亡くなられたとき(葬祭費)
このページの担当課へのお問い合わせ
いきいき生活部 保険年金課 高齢者医療係
電話:042-724-2144
ファックス:050-3101-5154