後期高齢者医療制度の申請書について
後期高齢者医療制度の申請書のダウンロードは、こちらをご利用ください。
なお、郵送での申請も可能ですが、不備がある場合には受付できませんので、事前に必ずお問い合わせのうえ、ご利用ください。
海外に渡航されていた方へ
国の「日本における新型コロナウイルスに関する水際対策強化(新たな措置)」に基づき、海外から帰国された方は、入国の翌日から起算して14日間は、ご自宅やご自身で確保された宿泊施設等で不要不急の外出を避け、待機することが要請されています。
これに伴い、本人による窓口での申請手続きをする場合は、14日間の待期期間経過後にお越しください。
資格関係申請書
後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF・131KB)
給付関係申請書
後期高齢者医療療養費海外療養費診療内容明細書(PDF・157KB)
後期高齢者医療療養費海外療養費診療内容明細書(歯科)(PDF・132KB)
後期高齢者医療療養費海外療養費領収明細書(PDF・121KB)
後期高齢者医療療養費海外療養費国際疾病分類表(PDF・369KB)
後期高齢者医療療養費海外療養費調査に関わる同意書(PDF・199KB)
被保険者が亡くなられたとき(葬祭費)
このページの担当課へのお問い合わせ
いきいき生活部 保険年金課 高齢者医療係
電話:042-724-2144
ファックス:050-3101-5154