注記：上記の2．3．はそれぞれFormA．FormBでのご提出も可能です。町田市ホームページからダウンロードしてお使いください。
注記：振込口座は原則被保険者様ご本人名義の口座をお書きください。ご本人名義以外の口座を希望される場合はご相談ください。
注記：治療目的の渡航は対象になりません。
注記：日本の保険の適用範囲内に限ります。
診療日の翌日から2年経過すると時効により申請できなくなりますので、ご注意ください。

そのほかの療養費について

東京都後期高齢者医療広域連合ホームページ（東京いきいきネット）で紹介しています。

療養費について（東京都後期高齢者医療広域連合ホームページ）（外部サイト）

療養費の申請書

申請書はこちらです

医療費の支払いが高額になったとき（高額療養費・自己負担限度額）

同じ月の中で、病院や調剤薬局での医療費の支払いが、以下の自己負担限度額を超えると、後から超えた分が払い戻されます。
該当の方には受診から約4ヶ月後に申請書をお送りします。
一度申請いただくと、次回からは自動的に指定口座に振り込みます。
注記：入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド代などは、支給の対象外となります。

自己負担の限度額

1か月の自己負担限度額（令和4年9月30日まで）
負担割合	所得区分		外来（個人ごと）	外来＋入院（世帯ごと）
3割	現役並み所得3 課税所得690万円以上		252,600円＋（10割分の医療費－842,000円）×1％ <140,100円注記4>
	現役並み所得2 課税所得380万円以上		167,400円＋（10割分の医療費－558,000円）×1％ <93,000円注記4>
	現役並み所得1 課税所得145万円以上		80,100円＋（10割分の医療費－267,000円）×1％ <44,400円注記4>
1割	一般		18,000円 (144,000円注記3）	57,600円 <44,400円注記4>
	住民税非課税等	区分2 注記1	8,000円	24,600円
	住民税非課税等	区分1注記2	8,000円	15,000円

1か月の自己負担限度額（令和4年10月1日から）
負担割合	所得区分		外来（個人ごと）	外来＋入院（世帯ごと）
3割	現役並み所得3 課税所得690万円以上		252,600円＋（10割分の医療費－842,000円）×1％ <140,100円注記4>
	現役並み所得2 課税所得380万円以上		167,400円＋（10割分の医療費－558,000円）×1％ <93,000円注記4>
	現役並み所得1 課税所得145万円以上		80,100円＋（10割分の医療費－267,000円）×1％ <44,400円注記4>
2割	一般2		6,000円＋（10割分の医療費－30,000円）×10％または18,000円のいずれか低い方 (144,000円注記3）	57,600円 <44,400円注記4>
1割	一般1		18,000円 (144,000円注記3）	57,600円 <44,400円注記4>
	住民税非課税等	区分2 注記1	8,000円	24,600円
	住民税非課税等	区分1 注記2	8,000円	15,000円

注記1：区分2とは、住民税非課税世帯であり、区分1に該当しない方。
注記2：区分1とは、（1）住民税非課税世帯であり、世帯全体の所得が0円の方（公的年金収入は80万円を控除、給与収入は給与所得控除後さらに10万円を控除し計算）、または（2）住民税非課税世帯であり、老齢福祉年金を受給している方。
注記3：1年間（毎年8月1日から翌年7月31日）の外来の自己負担額の上限額は、14万4000円となります。
注記4：過去12か月間に4回以上の高額療養費の支給があった場合、4回目以降から適用になる外来＋入院の限度額（多数回該当）。ただし「外来（個人ごと）の限度額」による支給は、多数回該当の回数に含みません。なお、現役並み所得の被保険者は、個人の外来のみで「外来＋入院（世帯ごと）」の限度額に該当した場合も多数回該当に含みます。

75歳の誕生日を迎えた月に限り、それまで加入していた医療保険（国民健康保険、会社の健康保険など）と、新たに加入した後期高齢者医療制度の両方の自己負担限度額がそれぞれ半額となります。

限度額適用認定証および限度額適用・標準負担額減額認定証について

外来診療時及び入院時に「マイナ保険証」、「限度額の区分を記載した資格確認書」、「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」をあらかじめ提示することにより、同一の医療機関に支払う保険適用の窓口負担が自己負担限度額までとなります。

マイナ保険証を利用することで、手続きなしで高額医療の限度額を超える支払が免除されます

マイナ保険証をご利用いただくと、事前の手続き不要で、高額医療の限度額を超える支払が免除されます。マイナ保険証をぜひご利用ください。

マイナンバーカードが健康保険証として利用できます

令和6年度12月2日以降の限度額適用認定証および限度額適用・標準負担額減額認定証について【資格確認書の限度額の区分を記載について】

・令和6年12月2日以降、限度額適用認定証および限度額適用・標準負担額減額認定証の交付に代わり、限度額の区分を記載した資格確認書の交付を行います。
・令和6年12月1日時点でお手元にある有効な証は、12月2日以降も有効期限まで引き続き使うことができます。ただし、記載事項に変更があった場合は使えなくなります。
・限度額適用認定証もしくは限度額適用・標準負担額減額認定証が毎年7月に継続して更新されてきた方について、資格確認書の交付対象である場合は、申請いただくことなく限度額の区分を記載した資格確認書を交付する予定です。

限度額の区分の記載申請書（資格確認書交付兼記載事項併記申請書）

申請書はこちらです

入院時の食事代について

一般病棟に入院したときは以下の区分に従い、食費の標準負担額（一食あたり）を自己負担します。なお、療養病床に入院した場合は、食費と居住費の一部を自己負担します。
区分1及び2の方は、医療機関の窓口に「マイナ保険証」、「限度額の区分を記載した資格確認書」、または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示する必要があります。「限度額の区分を記載した資格確認書」の交付には申請が必要です。

1.一般病棟に入院したとき
所得区分			食費（1食につき）
現役並み所得、一般1・2			490円注記1
住民税非課税等	区分2 注記4	過去12か月の入院日数が90日以内	230円
	区分2 注記4	過去12か月の入院日数が90日超（長期入院該当注記2）	180円
	区分1 注記5		110円

2.療養病床に入院したとき
所得区分		食費（1食につき）入院医療の必要性が低い方	食費（1食につき）入院医療の必要性が高い方	居住費（1日につき）
現役並み所得、一般1・2		490円注記3	490円注記3	370円
住民税非課税等	区分2 注記4	230円	230円（長期入院該当で 180円注記2）	370円
	区分1 注記5	140円	110円	370円
	老齢福祉年金受給者	110円	110円	0円

注記1：指定難病患者の方は1食280円に据え置かれます。
注記2：過去12か月で入院日数が90日（他の健康保険加入期間も区分2相当の減額認定証が交付されていれば通算できます）を超える場合は、入院日数のわかる医療機関の請求書や領収書などを添えて、保険年金課高齢者医療係に申請してください。なお、長期入院該当日は申請日の翌月1日となり、申請日から月末までは差額支給の対象となります。
注記3：保険医療機関の施設基準などにより450円の場合もあります。
注記4：区分2とは、住民税非課税世帯であり、区分1に該当しない方。
注記5：区分1とは、（1）住民税非課税世帯であり、世帯全体の所得が0円の方（公的年金収入は80万円を控除、給与収入は給与所得控除後さらに10万円を控除し計算）、または（2）住民税非課税世帯であり、老齢福祉年金を受給している方。

特定疾病受療証について

特定の疾病による高度な治療を長期継続して受ける必要がある被保険者は、申請し広域連合で認定されると、「特定疾病療養受療証」の交付を受けることができます。この受療証を医療機関の窓口に提示することで、特定疾病の自己負担限度額は一つの医療機関につき月額1万円となります。申請方法等詳細につきましては、担当課へお問い合わせください。

対象となる特定疾病

先天性血液凝固因子障害の一部（血友病）
人工透析が必要な慢性腎不全
血液凝固因子製剤の投与に起因する（血液製剤による）HIV感染症

注記：75歳になる前に加入していた保険で特定疾病療養受療証を交付されていた方も、後期高齢者医療制度に加入した場合は、改めて申請が必要です。
注記：この受療証は、申請月から該当になります。

高額医療・介護合算制度について

同一世帯内において、後期高齢者医療制度と介護保険の両保険から給付を受けることによって、自己負担額が高額になったときは、両保険を通じた自己負担限度額が適用されます。
期間は毎年8月から翌年の7月末までとなります。
注記：平成30年度分の計算期間は、平成30年8月から令和元年7月までです。

世帯の自己負担限度額
負担割合	所得区分		後期高齢者医療制度＋介護保険制度世帯単位の自己負担の限度額（年額）
3割	現役並み所得3 （課税所得690万円以上）		212万円
	現役並み所得2 （課税所得380万円以上）		141万円
	現役並み所得1 （課税所得145万円以上）		67万円
2割	一般2		56万円
1割	一般1		56万円
	住民税非課税等	区分2　注記1	31万円
	住民税非課税等	区分1　注記2	19万円

注記1：区分2とは、住民税非課税世帯であり、区分1に該当しない方。
注記2：区分1とは、（1）住民税非課税世帯であり、世帯全体の所得が0円の方（公的年金収入は80万円を控除、給与収入は給与所得控除後さらに10万円を控除し計算）、または（2）住民税非課税世帯であり、老齢福祉年金を受給している方。

葬祭費について

葬祭費の申請

被保険者が亡くなられた場合に葬祭（火葬のみの場合も含む）を行った人（喪主）に5万円支給されます。葬祭を行った日の翌日から2年経過すると、時効により申請できなくなりますのでご注意ください。

申請に必要なもの

町田市葬祭費支給申請書
喪主の名前が明記された葬祭費用の領収書や喪主が葬祭を行ったことのわかる書類（会葬礼状等）※「訃報」や「葬儀のご案内」では受付できません。
喪主の方の印鑑（朱肉を使うもの）※喪主以外の口座に振込み希望される場合のみ必要
喪主名義の振込口座のわかるもの

亡くなられた方の後期高齢者医療保険者証（または資格確認書）がありましたら、申請書と一緒にお持ちください。

申請場所

保険年金課高齢者医療係（市庁舎1階）、忠生市民センター、鶴川市民センター、南市民センター
なるせ駅前市民センター、堺市民センター、小山市民センター
注記：連絡所では受付できません。

郵送申請

郵送申請も可能です。申請書はホームページからダウンロードし印刷願います。
ダウンロード印刷できない方は、高齢者医療係にご相談ください。

葬祭費の申請書

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