町田市がん患者アピアランスケア用品(ウィッグ等)購入費等助成金交付制度
町田市ではがん患者が、がんの治療に伴う外見の変化に起因する悩みを軽減するためのアピアランスケア用品(ウィッグや胸部補整具等)の購入費用等の助成を行っています。
町田市がん患者アピアランスケア購入費等助成金交付制度のご案内(PDF・780KB)
申請方法
助成を受けることができる方
次のいずれにも該当する方
- 申請日時点で町田市に住民票がある方
- がんと診断され、その治療を行っている方または過去にがん治療を受けていた方
- がん治療に伴う脱毛、乳房の切除等により、補整具が必要になっている方
- 他の法令等に基づく同種の助成等を受けていない方
助成対象品
- ウィッグまたは毛付き帽子(全頭用・部分用。ネット等の付属品を同時に購入した場合、付属品も対象となる場合もありますのでお問い合わせください。)
- 胸部補整具(補整下着、補整パッド、人工乳房等。付属品(接着剤等)を同時購入した場合、付属品も対象となる場合があるのでお問合せください。)
助成金額
助成対象品の購入及びレンタルにかかった費用の2分の1
注記:上限2万円(消費税含む)、100円未満切り捨て
申請回数の制限
申請回数は対象者1人につき一生涯で2回限りです。
申請書1枚につき1個の申請ができます。
申請期限
助成対象品を購入した日(レンタルの場合は最終支払日)の翌日から1年以内
申請の流れ
- 対象品の購入(レンタル)および支払い後、以下の申請に必要な書類をご準備の上、郵送または窓口にてご提出ください。
- 書類の審査を行います。不足等がある場合は返却させていただきます。また、確認が必要な場合、電話で連絡します。
- 審査により、助成が適当と認められる場合には助成交付決定通知を送付します。
- 指定の口座に助成金をお振込みします。助成決定通知から1~2カ月程度かかります。
申請に必要な書類
ご提出前に書類に不備がないかご確認をお願いいたします。提出書類に不備や不足がある場合、申請を受け付けることができません。補助対象や書類等に関してご不明な点がございましたら、ご提出の前にお問い合わせください。
注記:フリクション(消せるボールペン)や鉛筆等の訂正が容易にできる筆記用具は使用しないでください。ご使用された場合は、ボールペン等の消えないペンで記入し直した書類を再度ご提出いただきます。
番号 | 書類名 | 注意事項等 |
---|---|---|
1 | 交付申請書 (町田市がん患者アピアランスケア用品購入費助成金交付申請書) |
・金額などお間違いのないようにご記入ください。 ・申請者と対象者が異なる場合は委任状もご記入の上、ご提出ください。(対象者が未成年者の場合は除く) |
2 | 請求書 (町田市がん患者アピアランスケア用品購入費等助成金交付請求書) |
・住所、氏名(押印)、電話番号と助成対象者の欄をご記載ください。 ・助成金交付請求額、助成金交付決定額の欄は空欄で構いません。 |
3 | 債権者(振込口座)登録依頼書 | ・口座番号などお間違いのないようにご記入ください。 ・押印が必要です。 |
4 | 委任状 注記:助成対象者以外の方が申請する場合に必要 |
・やむを得ない理由で対象者本人が申請できず、申請を委任する場合は提出してください。 ・対象者が未成年(18歳未満)で、保護者が申請する場合は必要ありません。 注記:口座の名義が助成対象者以外の場合は口座の名義人が申請者となります。 |
5 | 治療を証明する書類のコピー 治療証明書・医療行為同意書・診療明細書 お薬手帳(抗がん剤名記載ページ)など |
【ウィッグ・毛付き帽子】 医療機関名、脱毛原因の治療内容(抗がん剤名など)が確認できる書類 【胸部補整具】 医療機関名、外科的治療(乳房切除術)等による乳房の外見の変化が確認できる書類 |
6 | 領収書の原本 | 購入又はレンタルした金額の明細(1)~(5)がわかる領収書 (1)宛名(申請者または対象者のフルネーム) (2)購入日(レンタルした日) (3)購入金額(レンタル金額) (4)品名(助成対象品であることが分かる記載が必要) (5)領収書発行者の名称 注記:必ず原本を提出してください。返却が必要な場合は審査後、郵送させていただきます。 注記:対象外のものが含まれている場合は、助成対象品の金額がわかる内訳を添付してください。 注記:インターネットでのご購入またはレンタルされた場合の領収書の発行については、販売店にお問い合わせください。 |
書類と記入例のダウンロード
1:町田市がん患者アピアランスケア用品購入費等助成金交付申請書(PDF・100KB)
1:町田市がん患者アピアランスケア用品購入費等助成金交付申請書【記入例】(PDF・173KB)
2:町田市がん患者アピアランスケア用品購入費等助成金交付請求書(PDF・42KB)
2:町田市がん患者アピアランスケア用品購入費等助成金交付請求書【記入例】(PDF・71KB)
3:債権者(振込口座)登録依頼書【記入例】(PDF・148KB)
領収書の見本
申請先
申請に必要な書類を直接、健康推進課窓口(市庁舎7階)へ郵送または窓口までご提出ください。
〒194-8520
町田市森野2-2-22
「町田市健康推進課成人保健係」
よくある質問について
アピアランス支援センター
アピアランス支援センター(国立がん研究センター中央病院のサイトにリンクします)(外部サイト)
国立がん研究センター中央病院「アピアランス支援センター」では、「がんやがん治療による外見の変化がつらい、不安だ」と感じている患者さんの相談に応じ、医師や看護師、薬剤師、臨床心理士、美容専門家などが連携し、治療中も安心して過ごせるようサポートを行っています。
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保健所 健康推進課
電話:042-725-5178
ファックス:050-3101-4923