更新日：2018年8月2日
新規指定（更新指定）申請及び指定を受けた内容を変更する際には以下の関係書類が必要となります。ダウンロードしてご利用ください。
指定申請に係る書類一覧（地域密着型通所介護）（PDF・158KB）
変更届出書必要書類一覧表（地域密着型通所介護）（PDF・138KB）
法人に関する変更届については、こちらから様式をご利用ください。
別紙1-3_介護給付費算定に係る体制状況一覧表（XLSX・56KB）
別紙3-2_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（XLSX・52KB）
別紙1-3_介護給付費算定に係る体制状況一覧表（PDF・232KB）
別紙3-2_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（PDF・147KB）
指定申請書及び変更届出書に関しましてはこちらのページからダウンロードしてください。
付表9-1_地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項（XLSX・379KB）
付表9-2_地域密着型通所介護事業所を事業所所在地以外で一部実施する場合の記載事項（XLSX・108KB）
付表9-1_地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項（PDF・129KB）
付表9-2_地域密着型通所介護事業所を事業所所在地以外で一部実施する場合の記載事項（PDF・87KB）
参考様式1_従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）（XLSX・51KB）
参考様式2-7_機能訓練指導員経歴書（XLSX・212KB）
参考様式7_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（XLSX・64KB）
参考様式8_サービス提供実施単位一覧表（XLSX・22KB）
参考様式9-1_介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書（XLSX・362KB）
参考様式12_暴力団関与のない旨の誓約書兼承諾書（XLSX・20KB）
参考様式15_地域密着型サービス利用開始・終了連絡票（XLSX・24KB）
参考様式1_従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）（PDF・317KB）
参考様式7_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（PDF・69KB）
参考様式9-1_介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書（PDF・194KB）
参考様式12_暴力団関与のない旨の誓約書兼承諾書（PDF・97KB）
参考様式15_地域密着型サービス利用開始・終了連絡票（PDF・101KB）
厚生労働省からの依頼により、新規指定申請時に社会保険（健康保険及び厚生年金保険）及び労働保険（労災保険及び雇用保険）の適用状況の確認を行います。
なお、適用されていることが確認できなかった場合、厚生労働省に事業所情報を提供します。
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（DOCX・23KB）
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（PDF・115KB）
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