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地域密着型サービスの指定様式
更新日：2025年7月1日
電子申請届出システムの利用について
町田市では、介護事業所における指定申請や加算申請に関する電子申請届出システムを導入し、事業所等での利用を推進しています。
電子申請届出システムを利用することにより事業所等の申請に関する負担を軽減することになりますので、積極的なご利用をお願いします。
指定様式
地域密着型サービスの各指定申請を行う必要書類一覧です。
必要な申請書類を下記からダウンロードして使用してください。
なお、加算様式は、以下のリンク先に掲載しています。
指定必要書類一覧
地域密着型サービス
各指定申請時に必要な添付書類一覧になりますので、参考にしてください。
必要書類一覧_定期巡回・随時対応型訪問介護看護
必要書類一覧_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（XLSX・48KB）
必要書類一覧_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（PDF・1,041KB）
必要書類一覧_夜間対応型訪問介護
必要書類一覧_地域密着型通所介護
必要書類一覧_認知症対応型通所介護
必要書類一覧_認知症対応型通所介護（PDF・1,138KB）
必要書類一覧_小規模多機能型居宅介護
必要書類一覧_小規模多機能型居宅介護（PDF・1,097KB）
必要書類一覧_認知症対応型共同生活介護
必要書類一覧_認知症対応型共同生活介護（XLSX・49KB）
必要書類一覧_認知症対応型共同生活介護（PDF・1,066KB）
必要書類一覧_地域密着型老人福祉施設入所者生活介護
必要書類一覧_地域密着型老人福祉施設入所者生活介護（XLSX・49KB）
必要書類一覧_地域密着型老人福祉施設入所者生活介護（PDF・1,099KB）
必要書類一覧_看護小規模多機能型居宅介護
必要書類一覧_看護小規模多機能型居宅介護（XLSX・50KB）
必要書類一覧_看護小規模多機能型居宅介護（PDF・1,083KB）
共通様式
申請様式
別紙様式第二号（一）_指定申請書
別紙様式第二号（二）_指定更新申請書
別紙様式第二号（三）_廃止・休止届出書
別紙様式第二号（三）_廃止・休止届出書（XLSX・22KB）
別紙様式第二号（四）_変更届出書
別紙様式第二号（五）_再開届出書
別紙様式第二号（六）_指定辞退届出書
付表
付表第二号（一）_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項
付表第二号（一）_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項（XLSX・38KB）
付表第二号（一）_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項（PDF・583KB）
付表第二号（二）_夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項
付表第二号（二）_夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項（XLSX・40KB）
付表第二号（二）_夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項（PDF・525KB）
付表第二号（三）_地域密着型通所介護事業所の指定等に係る記載事項
付表第二号（三）_地域密着型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（XLSX・54KB）
付表第二号（三）_地域密着型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（PDF・743KB）
付表第二号（四）_認知症対応型通所介護（単独型・併設型）事業所の指定等に係る記載事項
付表第二号（四）_認知症対応型通所介護（単独型・併設型）事業所の指定等に係る記載事項（XLSX・61KB）
付表第二号（四）_認知症対応型通所介護（単独型・併設型）事業所の指定等に係る記載事項（PDF・712KB）
付表第二号（五）_認知症対応型通所介護（共用型）事業所の指定等に係る記載事項
付表第二号（五）_認知症対応型通所介護（共用型）事業所の指定等に係る記載事項（XLSX・69KB）
付表第二号（五）_認知症対応型通所介護（共用型）事業所の指定等に係る記載事項（PDF・779KB）
付表第二号（六）_小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項
付表第二号（六）_小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項（XLSX・55KB）
付表第二号（六）_小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項（PDF・665KB）
付表第二号（七）_認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項
付表第二号（七）_認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項（XLSX・44KB）
付表第二号（七）_認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項（PDF・591KB）
付表第二号（九）_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の指定等に係る記載事項
付表第二号（九）_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の指定等に係る記載事項（XLSX・56KB）
付表第二号（九）_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の指定等に係る記載事項（PDF・720KB）
付表第二号（十）_看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項
付表第二号（十）_看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項（XLSX・54KB）
付表第二号（十）_看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項（PDF・659KB）
標準様式
標準様式2_管理者経歴書
標準様式3_平面図
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（XLSX・10KB）
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（PDF・52KB）
標準様式6_誓約書
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（XLSX・10KB）
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（PDF・33KB）
町田市誓約書_町田市暴力団排除条例に基づく誓約兼承諾書
町田市誓約書_町田市暴力団排除条例に基づく誓約兼承諾書（XLSX・13KB）
町田市誓約書_町田市暴力団排除条例に基づく誓約兼承諾書（PDF・118KB）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
様式
標準様式1_勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）
標準様式1_勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（XLSX・81KB）
標準様式1_勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（PDF・988KB）
標準様式4_設備等一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）
標準様式4_設備等一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（XLSX・13KB）
標準様式4_設備等一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（PDF・315KB）
町田市写真用台紙_定期巡回・随時対応型訪問介護看護
町田市写真用台紙_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（XLSX・43KB）
町田市写真用台紙_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（PDF・497KB）
【参考】記載例_定期巡回・随時対応型訪問介護看護
記載例_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（PDF・1,372KB）
夜間対応型訪問介護
様式
標準様式1_勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護）
標準様式1_勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護）（XLSX・127KB）
標準様式1_勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護）（PDF・1,228KB）
準様式4_設備等一覧（夜間対応型訪問介護）
標準様式4_設備等一覧（夜間対応型訪問介護）（XLSX・13KB）
標準様式4_設備等一覧（夜間対応型訪問介護）（PDF・311KB）
町田市写真用台紙_夜間対応型訪問介護
【参考】記載例_夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護
様式
標準様式1_勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）
標準様式1_勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）（XLSX・226KB）
標準様式1_勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）（PDF・2,059KB）
町田市写真用台紙_地域密着型通所介護
【参考】記載例_地域密着型通所介護
認知症対応型通所介護
様式
標準様式1_勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）
標準様式1_勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）（XLSX・225KB）
標準様式1_勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）（PDF・2,093KB）
標準様式4_設備等一覧表（認知症対応型通所介護）
標準様式4_設備等一覧表（認知症対応型通所介護）（XLSX・13KB）
標準様式4_設備等一覧表（認知症対応型通所介護）（PDF・308KB）
町田市写真用台紙_認知症対応型通所介護
町田市写真用台紙_認知症対応型通所介護（XLSX・50KB）
町田市写真用台紙_認知症対応型通所介護（PDF・501KB）
【参考】記載例_認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護
様式
標準様式1_勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）
標準様式1_勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）（XLSX・157KB）
標準様式1_勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）（PDF・1,508KB）
標準様式4_設備等一覧（小規模多機能型居宅介護）
標準様式4_設備等一覧（小規模多機能型居宅介護）（XLSX・13KB）
標準様式4_設備等一覧（小規模多機能型居宅介護）（PDF・318KB）
町田市写真用台紙_小規模多機能型居宅介護
町田市写真用台紙_小規模多機能型居宅介護（XLSX・52KB）
町田市写真用台紙_小規模多機能型居宅介護（PDF・519KB）
【参考】記載例_小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護
様式
標準様式1_勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）
標準様式1_勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）（XLSX・157KB）
標準様式1_勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）（PDF・1,496KB）
標準様式4_設備等一覧（認知症対応型共同生活介護）
標準様式4_設備等一覧（認知症対応型共同生活介護）（XLSX・13KB）
標準様式4_設備等一覧（認知症対応型共同生活介護）（PDF・317KB）
町田市写真用台紙_認知症対応型共同生活介護
町田市写真用台紙_認知症対応型共同生活介護（XLSX・43KB）
町田市写真用台紙_認知症対応型共同生活介護（PDF・479KB）
【参考】記載例_認知症対応型共同生活介護
地域密着型老人福祉施設入所者生活介護
様式
標準様式1_勤務形態一覧表（地域密着型老人福祉施設入所者生活介護）
標準様式1_勤務形態一覧表（地域密着型老人福祉施設入所者生活介護）（XLSX・256KB）
標準様式1_勤務形態一覧表（地域密着型老人福祉施設入所者生活介護）（PDF・1,916KB）
標準様式4_設備等一覧（地域密着型老人福祉施設入所者生活介護）
標準様式4_設備等一覧（地域密着型老人福祉施設入所者生活介護）（XLSX・13KB）
標準様式4_設備等一覧（地域密着型老人福祉施設入所者生活介護）（PDF・318KB）
町田市写真用台紙_地域密着型老人福祉施設入所者生活介護
町田市写真用台紙_地域密着型老人福祉施設入所者生活介護（XLSX・50KB）
町田市写真用台紙_地域密着型老人福祉施設入所者生活介護（PDF・502KB）
【参考】記載例_地域密着型老人福祉施設入所者生活介護
記載例_地域密着型老人福祉施設入所者生活介護（PDF・1,684KB）
看護小規模多機能型居宅介護
様式
標準様式1_勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）
標準様式1_勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）（XLSX・158KB）
標準様式1_勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）（PDF・1,506KB）
標準様式4_設備等一覧（看護小規模多機能型居宅介護）
標準様式4_設備等一覧（看護小規模多機能型居宅介護）（XLSX・13KB）
標準様式4_設備等一覧（看護小規模多機能型居宅介護）（PDF・318KB）
町田市写真用台紙_看護小規模多機能型居宅介護
町田市写真用台紙_看護小規模多機能型居宅介護（XLSX・47KB）
町田市写真用台紙_看護小規模多機能型居宅介護（PDF・489KB）