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地域密着型サービスの指定様式
更新日：2026年9月10日
電子申請届出システムの利用について
介護サービス事業所における指定申請や加算申請に関する申請届出は、原則として電子申請届出システムにて受付を行っています。
電子申請届出システムを利用することにより事業所の申請に関する負担を軽減することになりますので、積極的なご利用をお願いします。
電子申請届出システム申請時の注意点
連絡先担当者等の入力
介護保険課から申請内容の確認等の連絡をする場合があるので、確認画面の一番下の「備考」欄に「担当者名」と「連絡先」を入力してください。
変更内容の入力
変更届の際は、付表情報の変更前の項目（オレンジ色の枠）の最後に「変更前の内容（送付ファイル等）」欄がありますので、変更前の内容を入力してください。
同様に、変更後の項目（緑色の枠）の最後に「変更後の内容（送付ファイル等）」欄がありますので、変更後の内容を入力してください。
- 例1 管理者変更の場合（AさんからBさんへ変更）
変更前の内容欄：管理者 A
変更後の内容欄：管理者 B - 例2 運営規程変更の場合（運営規程内の文言修正）
変更前の内容欄：運営規程第X条変更前文言（抜粋）
変更後の内容欄：運営規程第X条変更後文言（抜粋） - 例3 介護支援専門員の変更の場合（Cさん減員）
変更前の内容欄：介護支援専門員5名 C減員
変更後の内容欄：介護支援専門員4名 - 例4 サービス提供責任者の変更の場合（Dさんが増員）
変更前の内容欄：サービス提供責任者4名
変更後の内容欄：サービス提供責任者5名 D増員
特定のサービス種別で付表の内容が違う場合の入力
対象となるのは
認知症対応型通所介護と介護予防認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護と介護予防小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護と介護予防認知症対応型共同生活介護
となります。
電子申請届出システムでは、上記のサービス種別を複数選択して申請を行うと、以下の現象が発生します。
1.最初に入力した付表の内容が、もう一方のサービス付表へ自動的にコピーされる。
2.コピーされた側の内容を修正すると、最初に入力した付表の内容も同時に書き換わってしまう。
この「データ連動」により、サービスごとに異なる内容を付表に入力することができません。
そのため、サービス種別ごとに付表の内容が違う場合は通常の申請では正しい付表情報が申請できません。
この場合は以下のいずれかで申請してください。
- サービス単位ごとに、申請を分ける。
どちらか一方のサービス種別のみで申請を行い、その後もう一方のサービス種別でも同様に申請を行う。 - 付表をエクセル等で作成して、申請時に添付する。
申請は通常どおり行い（付表の内容が違ってもそのままで申請）、下記の指定様式にある付表をダウンロードして内容を入力し、申請時に付表ファイルを添付して申請する。 - 申請内容確認画面の備考欄での内容訂正
確認画面にて、画面の一番下の「備考」欄に利用定員等が異なる旨と、正しい内容を入力してください。
指定様式
地域密着型サービスの各指定申請を行う必要書類一覧です。
必要な申請書類を下記からダウンロードして使用してください。
なお、加算様式は、以下のリンク先に掲載しています。
指定必要書類一覧
地域密着型サービス
各指定申請時に必要な添付書類一覧になりますので、参考にしてください。
必要書類一覧_定期巡回・随時対応型訪問介護看護
必要書類一覧_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（XLSX・45KB）
必要書類一覧_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（PDF・1,180KB）
必要書類一覧_夜間対応型訪問介護
必要書類一覧_地域密着型通所介護
必要書類一覧_認知症対応型通所介護
必要書類一覧_認知症対応型通所介護（PDF・1,199KB）
必要書類一覧_小規模多機能型居宅介護
必要書類一覧_小規模多機能型居宅介護（PDF・1,231KB）
必要書類一覧_認知症対応型共同生活介護
必要書類一覧_認知症対応型共同生活介護（XLSX・47KB）
必要書類一覧_認知症対応型共同生活介護（PDF・1,238KB）
必要書類一覧_地域密着型老人福祉施設入所者生活介護
必要書類一覧_地域密着型老人福祉施設入所者生活介護（XLSX・48KB）
必要書類一覧_地域密着型老人福祉施設入所者生活介護（PDF・1,251KB）
必要書類一覧_看護小規模多機能型居宅介護
必要書類一覧_看護小規模多機能型居宅介護（XLSX・48KB）
必要書類一覧_看護小規模多機能型居宅介護（PDF・1,251KB）
共通様式
標準様式
標準様式2_管理者経歴書
標準様式3_平面図
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（XLSX・10KB）
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（PDF・52KB）
標準様式6_誓約書
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（XLSX・10KB）
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（PDF・33KB）
町田市誓約書_町田市暴力団排除条例に基づく誓約兼承諾書
町田市誓約書_町田市暴力団排除条例に基づく誓約兼承諾書（XLSX・13KB）
町田市誓約書_町田市暴力団排除条例に基づく誓約兼承諾書（PDF・118KB）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
様式
標準様式1_勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）
標準様式1_勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（XLSX・81KB）
標準様式1_勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（PDF・988KB）
標準様式4_設備等一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）
標準様式4_設備等一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（XLSX・13KB）
標準様式4_設備等一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（PDF・315KB）
町田市写真用台紙_定期巡回・随時対応型訪問介護看護
町田市写真用台紙_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（XLSX・43KB）
町田市写真用台紙_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（PDF・498KB）
【参考】記載例_定期巡回・随時対応型訪問介護看護
記載例_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（PDF・1,411KB）
夜間対応型訪問介護
様式
標準様式1_勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護）
標準様式1_勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護）（XLSX・127KB）
標準様式1_勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護）（PDF・1,228KB）
準様式4_設備等一覧（夜間対応型訪問介護）
標準様式4_設備等一覧（夜間対応型訪問介護）（XLSX・13KB）
標準様式4_設備等一覧（夜間対応型訪問介護）（PDF・311KB）
町田市写真用台紙_夜間対応型訪問介護
【参考】記載例_夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護
様式
標準様式1_勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）
標準様式1_勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）（XLSX・226KB）
標準様式1_勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）（PDF・2,059KB）
町田市写真用台紙_地域密着型通所介護
【参考】記載例_地域密着型通所介護
認知症対応型通所介護
様式
標準様式1_勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）
標準様式1_勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）（XLSX・225KB）
標準様式1_勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）（PDF・2,093KB）
標準様式4_設備等一覧表（認知症対応型通所介護）
標準様式4_設備等一覧表（認知症対応型通所介護）（XLSX・13KB）
標準様式4_設備等一覧表（認知症対応型通所介護）（PDF・308KB）
町田市写真用台紙_認知症対応型通所介護
町田市写真用台紙_認知症対応型通所介護（XLSX・50KB）
町田市写真用台紙_認知症対応型通所介護（PDF・502KB）
【参考】記載例_認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護
様式
標準様式1_勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）
標準様式1_勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）（XLSX・157KB）
標準様式1_勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）（PDF・1,508KB）
標準様式4_設備等一覧（小規模多機能型居宅介護）
標準様式4_設備等一覧（小規模多機能型居宅介護）（XLSX・13KB）
標準様式4_設備等一覧（小規模多機能型居宅介護）（PDF・318KB）
町田市写真用台紙_小規模多機能型居宅介護
町田市写真用台紙_小規模多機能型居宅介護（XLSX・52KB）
町田市写真用台紙_小規模多機能型居宅介護（PDF・520KB）
【参考】記載例_小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護
様式
標準様式1_勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）
標準様式1_勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）（XLSX・157KB）
標準様式1_勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）（PDF・1,496KB）
標準様式4_設備等一覧（認知症対応型共同生活介護）
標準様式4_設備等一覧（認知症対応型共同生活介護）（XLSX・13KB）
標準様式4_設備等一覧（認知症対応型共同生活介護）（PDF・317KB）
町田市写真用台紙_認知症対応型共同生活介護
町田市写真用台紙_認知症対応型共同生活介護（XLSX・43KB）
町田市写真用台紙_認知症対応型共同生活介護（PDF・479KB）
【参考】記載例_認知症対応型共同生活介護
地域密着型老人福祉施設入所者生活介護
様式
標準様式1_勤務形態一覧表（地域密着型老人福祉施設入所者生活介護）
標準様式1_勤務形態一覧表（地域密着型老人福祉施設入所者生活介護）（XLSX・256KB）
標準様式1_勤務形態一覧表（地域密着型老人福祉施設入所者生活介護）（PDF・1,916KB）
標準様式4_設備等一覧（地域密着型老人福祉施設入所者生活介護）
標準様式4_設備等一覧（地域密着型老人福祉施設入所者生活介護）（XLSX・13KB）
標準様式4_設備等一覧（地域密着型老人福祉施設入所者生活介護）（PDF・318KB）
町田市写真用台紙_地域密着型老人福祉施設入所者生活介護
町田市写真用台紙_地域密着型老人福祉施設入所者生活介護（XLSX・50KB）
町田市写真用台紙_地域密着型老人福祉施設入所者生活介護（PDF・503KB）
【参考】記載例_地域密着型老人福祉施設入所者生活介護
記載例_地域密着型老人福祉施設入所者生活介護（PDF・1,729KB）
看護小規模多機能型居宅介護
様式
標準様式1_勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）
標準様式1_勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）（XLSX・158KB）
標準様式1_勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）（PDF・1,506KB）
標準様式4_設備等一覧（看護小規模多機能型居宅介護）
標準様式4_設備等一覧（看護小規模多機能型居宅介護）（XLSX・13KB）
標準様式4_設備等一覧（看護小規模多機能型居宅介護）（PDF・318KB）
町田市写真用台紙_看護小規模多機能型居宅介護
町田市写真用台紙_看護小規模多機能型居宅介護（XLSX・47KB）
町田市写真用台紙_看護小規模多機能型居宅介護（PDF・489KB）
【参考】記載例_看護小規模多機能型居宅介護
記載例_看護小規模多機能型居宅介護（PDF・1,676KB）
共通様式2
申請様式
別紙様式第二号（一）_指定申請書
別紙様式第二号（二）_指定更新申請書
別紙様式第二号（三）_廃止・休止届出書
別紙様式第二号（三）_廃止・休止届出書（XLSX・22KB）
別紙様式第二号（四）_変更届出書
別紙様式第二号（五）_再開届出書
別紙様式第二号（六）_指定辞退届出書
付表
付表第二号（一）_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項
付表第二号（一）_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項（XLSX・38KB）
付表第二号（一）_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項（PDF・583KB）
付表第二号（二）_夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項
付表第二号（二）_夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項（XLSX・38KB）
付表第二号（二）_夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項（PDF・525KB）
付表第二号（三）_地域密着型通所介護事業所の指定等に係る記載事項
付表第二号（三）_地域密着型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（XLSX・54KB）
付表第二号（三）_地域密着型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（PDF・743KB）
付表第二号（四）_認知症対応型通所介護（単独型・併設型）事業所の指定等に係る記載事項
付表第二号（四）_認知症対応型通所介護（単独型・併設型）事業所の指定等に係る記載事項（XLSX・61KB）
付表第二号（四）_認知症対応型通所介護（単独型・併設型）事業所の指定等に係る記載事項（PDF・712KB）
付表第二号（五）_認知症対応型通所介護（共用型）事業所の指定等に係る記載事項
付表第二号（五）_認知症対応型通所介護（共用型）事業所の指定等に係る記載事項（XLSX・69KB）
付表第二号（五）_認知症対応型通所介護（共用型）事業所の指定等に係る記載事項（PDF・779KB）
付表第二号（六）_小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項
付表第二号（六）_小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項（XLSX・55KB）
付表第二号（六）_小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項（PDF・665KB）
付表第二号（七）_認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項
付表第二号（七）_認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項（XLSX・44KB）
付表第二号（七）_認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項（PDF・591KB）
付表第二号（九）_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の指定等に係る記載事項
付表第二号（九）_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の指定等に係る記載事項（XLSX・56KB）
付表第二号（九）_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の指定等に係る記載事項（PDF・720KB）