都民の健康と安全を確保する環境に関する条例(環境確保条例)に基づく届出様式

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更新日:2022年6月17日

目次

工場及び指定作業場関係

工場及び指定作業場関係届出様式一覧
様式名届出名ファイル
第7号様式工場設置(変更)認可申請書

WORD(DOCX:52KB)
PDF(PDF:497KB)

第9号様式工事完成届出書

WORD(DOCX:18KB)
PDF(PDF:77KB)

第12号様式工場現況届出書

WORD(DOCX:26KB)
PDF(PDF:285KB)

第13号様式工場(指定作業場)氏名等変更届出書

WORD(DOCX:21KB)
PDF(PDF:87KB)

第14号様式工場(指定作業場)廃止届出書

WORD(DOCX:22KB)
PDF(PDF:88KB)

第15号様式工場(指定作業場)承継届出書

WORD(DOCX:24KB)
PDF(PDF:97KB)

第16号様式指定作業場設置(変更)届出書

WORD(DOCX:65KB)
PDF(PDF:638KB)

第19号様式工場(指定作業場)事故届出書

WORD(DOCX:17KB)
PDF(PDF:97KB)

第20号様式事故再発防止措置計画書

WORD(DOCX:18KB)
PDF(PDF:86KB)

第21号様式事故再発防止措置完了届出書

WORD(DOCX:18KB)
PDF(PDF:84KB)

第22号様式ばい煙等の減少計画書

WORD(DOCX:24KB)
PDF(PDF:147KB)

附則第1号様式工場既設届出書

WORD(DOCX:18KB)
PDF(PDF:111KB)

附則第2号様式指定作業場既設届出書

WORD(DOCX:16KB)
PDF(PDF:102KB)

町田市独自様式工場の軽微な変更報告書

WORD(DOCX:28KB)
PDF(PDF:213KB)
記入例(PDF:278KB)

町田市独自様式有害物質及び有害ガスの取扱いに関する報告書(設置・変更の時)

WORD(DOC:125KB)
PDF(PDF:294KB)

町田市独自様式

特定有害物質取扱い状況報告書(廃止・除却の時)

WORD(DOC:69KB)
PDF(PDF:193KB)


東京都公害防止管理者関係

東京都公害防止管理者関係届出様式一覧
様式名届出名ファイル
第23号様式東京都公害防止管理者選任(解任)届出書

WORD(DOCX:21KB)
PDF(PDF:183KB)


化学物質の適正管理関係

化学物質の適正管理関係届出様式一覧
様式名届出名ファイル
第28号様式適正管理化学物質の使用量等報告書

WORD(DOCX:27KB)
PDF(PDF:154KB)

第29号様式化学物質管理方法書

WORD(DOCX:27KB)
PDF(PDF:150KB)


土壌及び地下水の汚染の防止関係

土壌及び地下水の汚染の防止関係届出様式一覧
様式名届出名ファイル
第30号様式土壌地下水汚染対策計画書

WORD(DOCX:25KB)
PDF(PDF:137KB)

第31号様式土壌地下水汚染対策完了届出書

WORD(DOCX:19KB)
PDF(PDF:104KB)

第32号様式土壌汚染状況調査報告書

WORD(DOCX:24KB)
PDF(PDF:126KB)

第32号の2様式調査猶予確認申請書

WORD(DOCX:21KB)
PDF(PDF:109KB)

第32号の3様式調査猶予確認事項変更届出書

WORD(DOCX:21KB)
PDF(PDF:105KB)

第33号様式汚染拡散防止計画書

WORD(DOCX:20KB)
PDF(PDF:135KB)

第33号の2様式汚染拡散防止措置完了届出書

WORD(DOCX:21KB)
PDF(PDF:103KB)


揚水施設(井戸)関係

揚水施設(井戸)関係届出様式一覧
様式名届出名ファイル
第36号様式地下水揚水施設設置(変更)届出書

WORD(DOCX:21KB)
PDF(PDF:127KB)

第18号様式地下水揚水量報告書

WORD(DOC:101KB)
XLSX(XLSX:24KB)
PDF(PDF:164KB)
井戸が一本の場合の記入例(PDF:787KB)
井戸が複数本ある場合の記入例(PDF:893KB)

附則第3号様式地下水揚水施設既設届出書

WORD(DOCX:18KB)
PDF(PDF:93KB)


その他(一括様式)

その他(一括様式)
様式名届出名ファイル
町田市独自様式氏名等変更届出書(法・条例一括)

WORD(DOC:35KB)
PDF(PDF:92KB)


このページの担当課へのお問い合わせ
環境資源部 環境共生課

電話:042-724-2711

ファックス:050-3160-5478

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