(診療所・歯科診療所)届出事項の変更【個人】

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更新日:2019年3月8日

医師・歯科医師が開設した診療所・歯科診療所(無床)が、下記事項を変更した場合は、変更後10日以内に、変更の届出を行う必要があります。

変更後10日以内に届出が必要な主な事項

変更事項及び添付(確認)書類
変更事項 添付(確認)書類
1 開設者の住所・氏名 ・住所変更の場合は、添付文書なし
・氏名変更の場合は、戸籍謄(抄)本原本(確認後返却)
2 施設名称 なし
3 診療科目 麻酔科を標榜する場合は、標榜許可書の写し(原本提示)
4 医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他従業員の定員 従業員別紙(参考様式)
5 敷地の面積、平面図 新旧敷地平面図(変更部分を赤枠等で明示し、面積を記載すること)
6 建物の構造概要、平面図 ・新旧建物平面図(縮尺200分の1以上のもので、変更部分を赤枠等で明示すること)
・必要に応じてエックス線診療室放射線防護図(平面図及び立体図。縮尺50分の1のものとし、壁及び鉛の厚さを記入すること)
7 歯科技工室の構造設備の概要 新旧建物平面図(縮尺200分の1以上のもので、変更部分を赤枠等で明示すること)
8 管理者の住所及び氏名 ・住所変更の場合は、添付文書なし
・氏名変更の場合は、戸籍謄(抄)本原本(確認後返却)
9 診療に従事する医師・歯科医師の氏名、担当診療科目、診療日・時間 ・従業員別紙(参考様式)
・新たに従事する医師・歯科医師の臨床研修等修了登録証の写し、免許証の写し
10 勤務する薬剤師の氏名 ・従業員別紙(参考様式)
・新たに従事する薬剤師の免許証の写し

注意事項

  • 上記1.8:開設者の変更は、廃止・新規開設の手続きが必要です。
  • 住居表示等変更で、施設の所在地、開設者住所、管理者住所に変更が生じた場合も変更の届出をお願いします(住居番号決定通知書の写しまたは原本を添付してください)。
  • 標榜可能な診療科名については、こちらをご覧ください。

手数料・提出部数等

  • 手数料:無料
  • 提出部数:1部(控えが必要な場合は、2部。控えは受付印捺印後、返却いたします)
  • 提出時期:変更後10日以内
  • 提出先:保健総務課保健医療係
    所在地:〒194-8520東京都町田市森野2-2-22町田市役所(市庁舎7階705番窓口)
    電話:042-722-6728(直通)

様式ダウンロード

診療所(歯科診療所)・助産所変更届

変更届は、診療所と歯科診療所と同じ様式です。

従業員別紙(参考様式)

このページの担当課へのお問い合わせ
保健所 保健総務課 保健医療係

電話:042-722-6728

ファックス:050-3101-8202

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