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介護予防支援・居宅介護支援サービスの指定様式
更新日：2025年7月1日
電子申請届出システムの利用について
町田市では、介護事業所における指定申請や加算申請に関する電子申請届出システムを導入し、事業所等での利用を推進しています。
電子申請届出システムを利用することにより事業所等の申請に関する負担を軽減することになりますので、積極的なご利用をお願いします。
申請時の注意点
電子申請届出システムにて申請する際に各項目を選択すると、申請先・届出先画面にてサービス分類を選択することになりますが、居宅介護支援・介護予防支援の場合は「地域密着型」を選択してください。
居宅施設を選択すると町田市は一覧に出てきませんので、ご注意ください。
指定様式
介護予防支援及び居宅介護支援の各指定申請を行う必要書類一覧です。
必要な申請書類を下記からダウンロードして使用してください。
指定必要書類一覧
居宅介護支援用及び介護予防支援用
各指定申請時に必要な添付書類の一覧になりますので、参考にしてください。
必要書類一覧_居宅介護支援
必要書類一覧_介護予防支援
共通様式
申請様式
別紙様式第二号（一）_指定申請書
別紙様式第二号（二）_指定更新申請書
別紙様式第二号（三）_廃止・休止届出書
別紙様式第二号（三）_廃止・休止届出書（XLSX・22KB）
別紙様式第二号（四）_変更届出書
別紙様式第二号（五）_再開届出書
別紙様式第二号（六）_指定辞退届出書
別紙様式第二号（七）_指定介護予防支援委託（変更）の届出書
別紙様式第二号（七）_指定介護予防支援委託（変更）の届出書（XLSX・32KB）
別紙様式第二号（七）_指定介護予防支援委託（変更）の届出書（PDF・203KB）
付表
付表第二号（十一）_指定居宅介護支援
付表第二号（十二）_指定介護予防支援
標準様式
標準様式3_平面図
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（XLSX・10KB）
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（PDF・52KB）
町田市参考様式_関係区市町村並びに他の保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容
町田市参考様式_関係区市町村並びに他の保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容（XLSX・15KB）
町田市参考様式_関係区市町村並びに他の保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容（PDF・65KB）
標準様式6_誓約書
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（XLSX・10KB）
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（PDF・33KB）
町田市誓約書_町田市暴力団排除条例に基づく誓約兼承諾書
町田市誓約書_町田市暴力団排除条例に基づく誓約兼承諾書（XLSX・13KB）
町田市誓約書_町田市暴力団排除条例に基づく誓約兼承諾書（PDF・118KB）
居宅介護支援
様式
標準様式1_勤務形態一覧表（居宅介護支援）
標準様式1_勤務形態一覧表（居宅介護支援）（XLSX・74KB）
標準様式1_勤務形態一覧表（居宅介護支援）（PDF・844KB）
管理者確保のための計画書
町田市写真用台紙_居宅介護支援
【参考】記載例_居宅介護支援
介護予防支援
様式
標準様式1_勤務形態一覧表（介護予防支援）
標準様式1_勤務形態一覧表（介護予防支援）（XLSX・74KB）
標準様式1_勤務形態一覧表（介護予防支援）（PDF・775KB）
町田市写真用台紙_介護予防支援
【参考】記載例_介護予防支援
居宅介護支援及び介護予防支援の加算様式について
居宅介護支援及び介護予防支援の様式については以下のリンク先から取得してください。