介護予防支援・居宅介護支援サービスの指定様式

　介護サービス事業所における指定申請や加算申請に関する申請届出は、原則として電子申請届出システムにて受付を行っています。

　電子申請届出システムを利用することにより事業所の申請に関する負担を軽減することになりますので、積極的なご利用をお願いします。

　電子申請届出システムにて申請する際に各項目を選択すると、申請先・届出先画面にてサービス分類を選択することになりますが、居宅介護支援・介護予防支援の場合は「地域密着型」を選択してください。
　居宅施設を選択すると町田市は一覧に出てきませんので、ご注意ください。

　介護保険課から申請内容の確認等の連絡をする場合があるので、確認画面の一番下の「備考」欄に「担当者名」と「連絡先」を入力してください。

　変更届の際は、付表情報の変更前の項目（オレンジ色の枠）の最後に「変更前の内容（送付ファイル等）」欄がありますので、変更前の内容を入力してください。
　同様に、変更後の項目（緑色の枠）の最後に「変更後の内容（送付ファイル等）」欄がありますので、変更後の内容を入力してください。

• 例1　管理者変更の場合（AさんからBさんへ変更）
  　変更前の内容欄：管理者　A
  　変更後の内容欄：管理者　B
• 例2　運営規程変更の場合（運営規程内の文言修正）　
  　変更前の内容欄：運営規程第X条変更前文言（抜粋）
  　変更後の内容欄：運営規程第X条変更後文言（抜粋）
• 例3　介護支援専門員の変更の場合（Cさん減員）　
  　変更前の内容欄：介護支援専門員5名　C減員
  　変更後の内容欄：介護支援専門員4名
• 例4　サービス提供責任者の変更の場合（Dさん増員）
  　変更前の内容欄：サービス提供責任者4名
  　変更後の内容欄：サービス提供責任者5名　D増員

介護予防支援及び居宅介護支援の各指定申請を行う必要書類一覧です。
必要な申請書類を下記からダウンロードして使用してください。
なお、加算様式は、以下のリンク先に掲載しています。

各指定申請時に必要な添付書類の一覧になりますので、参考にしてください。