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国基準型サービス・市基準型サービスの指定様式
更新日：2025年7月15日
電子申請届出システムの利用について
町田市では、介護事業所における指定申請や加算申請に関する電子申請届出システムを導入し、事業所等での利用を推進しています。
電子申請届出システムを利用することにより事業所等の申請に関する負担を軽減することになりますので、積極的なご利用をお願いします。
指定様式
国基準型サービス・市基準型サービスの各指定申請を行う必要書類一覧です。
必要な申請書類を下記からダウンロードして使用してください。
なお、加算様式は、以下のリンク先に掲載しています。
指定必要書類一覧
総合事業訪問型サービス及び総合事業通所型サービス
各指定申請時に必要な添付書類一覧になりますので、参考にしてください。
必要書類一覧_総合事業訪問型サービス
必要書類一覧_総合事業訪問型サービス（PDF・1,041KB）
必要書類一覧_総合事業通所型サービス
必要書類一覧_総合事業通所型サービス（PDF・1,163KB）
共通様式
申請様式
別紙様式第三号（一）_変更届出書
別紙様式第三号（二）_再開届出書
別紙様式第三号（三）_廃止・休止届出書
別紙様式第三号（三）_廃止・休止届出書（XLSX・21KB）
別紙様式第三号（四）_指定申請書
別紙様式第三号（五）_指定更新申請書
付表
付表第三号（一）_訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項
付表第三号（一）_訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項（XLSX・47KB）
付表第三号（一）_訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項（PDF・788KB）
付表第三号（二）_通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項
付表第三号（二）_通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項（XLSX・61KB）
付表第三号（二）_通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項（PDF・887KB）
標準様式
標準様式2_平面図
標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（XLSX・10KB）
標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（PDF・48KB）
標準様式5_誓約書
町田市誓約書_町田市暴力団排除条例に基づく誓約兼承諾書
町田市誓約書_町田市暴力団排除条例に基づく誓約兼承諾書（XLSX・13KB）
町田市誓約書_町田市暴力団排除条例に基づく誓約兼承諾書（PDF・118KB）
訪問型サービス
様式
標準様式1_勤務形態一覧表（総合事業訪問型サービス）
標準様式1_勤務形態一覧表（総合事業訪問型サービス）（XLSX・80KB）
標準様式1_勤務形態一覧表（総合事業訪問型サービス）（PDF・890KB）
町田市写真用台紙_総合事業訪問型サービス
町田市写真用台紙_総合事業訪問型サービス（XLSX・39KB）
町田市写真用台紙_総合事業訪問型サービス（PDF・451KB）
出張所設置理由書
出張所設置誓約書
【参考】記載例_総合事業訪問型サービス
通所型サービス
様式
標準様式1_勤務形態一覧表（総合事業通所型サービス）
標準様式1_勤務形態一覧表（総合事業通所型サービス）（XLSX・225KB）
標準様式1_勤務形態一覧表（総合事業通所型サービス）（PDF・2,080KB）
標準様式3_設備等一覧表（総合事業通所型サービス）
標準様式3_設備等一覧表（総合事業通所型サービス）（XLSX・14KB）
標準様式3_設備等一覧表（総合事業通所型サービス）（PDF・315KB）
運動器機能向上に関する届出書
町田市写真用台紙_総合事業通所型サービス
町田市写真用台紙_総合事業通所型サービス（XLSX・50KB）
町田市写真用台紙_総合事業通所型サービス（PDF・502KB）