福祉用具購入費支給申請

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更新日:2022年8月23日

介護保険では、要介護の程度に関わらず1年間(4月から翌年3月)に10万円が限度となります。
実際にかかった費用の9割、8割または7割が支給され、残りの1割、2割または3割と上限を超えた部分の全額が自己負担額になります。
支給申請の方法には、受領委任払いと償還払いの2通りあります。給付制限中の場合は、償還払い申請になります。
※テクノエイド協会に介護保険福祉用具購入対象用品として登録されているもののみが保険給付の対象となります。
※入院中や施設入所中に購入した場合は保険給付の対象になりません。

受領委任払い

町田市に受領委任払い事業者登録をしている福祉用具販売事業所のみ、受領委任払いにて給付を受けることができます。福祉用具購入金額の9割、8割または7割が市から販売事業所に支払われ、残りの1割、2割または3割と上限を超えた部分の全額が自己負担になります。
支給申請は、商品購入後に、領収書1枚につき申請書類一式を町田市介護保険課にご提出ください。
必要書類は以下の1から5(排泄予測支援機器の場合は1から7)になります。
※記入例をご確認のうえご提出ください。

1.福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い)

被保険者の押印が必要になりますので、ご注意ください。

2.福祉用具購入費請求書(受領委任払い)

3.福祉用具が必要な理由(別紙)

4.領収書(写し可)

自己負担額・購入日・商品名・販売事業所名が記載されているもの。

5.購入した商品がわかるパンフレット等

商品名・商品コード・定価・製造事業者等が明記されているもの。オーダー品の場合は見積り書と商品の図面を添付してください。また、すのこの場合は設置箇所の図面も添付してください。

6.医学的な所見(排泄予測支援機器の場合)

以下のいずれかの書面(写し可)
・介護認定審査における主治医の意見書
・サービス担当者会議等における医師の所見
・介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見
・個別に取得した医師の診断書等

7.確認調書(排泄予測支援機器の場合)

償還払い

福祉用具購入金額の全額を利用者が一度自己負担し、9割、8割または7割が市から利用者に支払われます。
支給申請は、商品購入後に、領収書1枚につき申請書類一式を町田市介護保険課にご提出ください。
必要書類は以下の1から6(排泄予測支援機器の場合は1から8)になります。
※記入例をご確認のうえご提出ください。

1.福祉用具購入費支給申請書(償還払い)

被保険者以外の口座に振り込みをする場合は、被保険者の押印が必要になりますので、ご注意ください。

2.福祉用具購入費請求書(償還払い)

3.福祉用具が必要な理由(別紙)

4.領収書(写し不可)

購入金額・購入日・商品名・販売事業所名が記載されているもの。

5.購入した商品がわかるパンフレット等

商品名・商品コード・定価・製造事業者等が明記されているもの。オーダー品の場合は見積り書と商品の図面を添付してください。また、すのこの場合は設置箇所の図面も添付してください。

6.債権者登録依頼書

7.医学的な所見(排泄予測支援機器の場合)

以下のいずれかの書面(写し可)
・介護認定審査における主治医の意見書
・サービス担当者会議等における医師の所見
・介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見
・個別に取得した医師の診断書等

8.確認調書(排泄予測支援機器の場合)

関連情報

福祉用具の購入やレンタルついてはこちらをご覧ください。

このページの担当課へのお問い合わせ
いきいき生活部 介護保険課 給付係

電話:042-724-4366

ファックス:050-3101-6664

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