医療機関関係者の方へ

主治医意見書は市から医療機関様へ郵送にてご依頼しています。
作成にあたっては「主治医意見書記入の手引き」及び下記の「主治医意見書の記載について」「第2号被保険者の主治医意見書の記載例」をご参照いただき、すべての項目の記入をお願いいたします。

この問診票は、主治医意見書を作成される際に申請者の状況をより把握いただくための参考資料としてお使いください。
また、受診がなく主治医意見書の作成が出来ない場合等は介護保険課認定係までご連絡ください。

この問診票は提出を義務付けるものではございません。
各医療機関毎の判断でご使用ください。