医療機関関係者の方へ

この問診票は、主治医意見書を作成される際に申請者の状況をより把握いただくための参考資料としてお使いください。
また、受診がなく主治医意見書の作成が出来ない場合等は介護保険課認定係までご連絡ください。

この問診票は提出を義務付けるものではございません。
各医療機関毎の判断でご使用ください。