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変更届書（高度管理医療機器販売業貸与業）
更新日：2024年8月1日
令和2年12月25日付「押印を求める手続の見直し等のための厚生労働省関係省令の一部を改正する省令（令和2年厚生労働省令第208号）」により、申請書・届書や添付書類への押印が不要になりました。押印欄のある様式を使用した場合も、押印は不要です。
変更事項
下記事項を変更した場合は、変更後30日以内に変更届書をご提出ください。
| 変更事項 | 添付文書等 | |
|---|---|---|
| 開設者氏名及び住所（法人の場合は登記上の住所及び法人名称） | 個人 | 氏名変更の場合は戸籍謄（抄）本（窓口で確認後返却） 住所変更の場合は添付文書なし |
| 法人 | 登記の履歴事項証明書（発行後6ヶ月以内のもの） | |
| 薬事に関する業務に責任を有する役員（法人） | 登記の履歴事項証明書（発行後6ヶ月以内のもの） ・新たに役員になった方が欠格条項に該当しない場合は、その旨を届書の備考欄にご記載ください。 |
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| 役員の氏名 | 戸籍謄（抄）本（窓口で確認後返却） | |
| 管理者の変更 | 1．証書 2．管理者の資格証明書（原本提示）または管理者の資格証明書の写し（注記参照） 証明書（卒業証明書、実務経験年数証明書等）の場合は原本提出（写し不可） ・変更届には管理者の氏名及び住所を記入してください。 |
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| 管理者の氏名及び住所 | 氏名変更の場合は戸籍謄（抄）本（窓口で確認後返却） 住所変更の場合は添付文書なし |
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| 営業所の名称 | なし | |
| 構造設備の主要部分 | 変更前・変更後の平面図 | |
| 許可（販売業・貸与業）の別 | なし | |
高度管理医療機器等販売業・貸与業各申請書・届書の記載上の注意（PDF・232KB）
注記
1.管理者の資格証明書の写しを提出する場合
- 写しの余白に、申請者氏名及び原本と相違ない旨を記載してください。
- 調査時等に別途原本を確認させていただくことがあります。
2.許可証記載事項が変更する場合は、なるべく許可証書換え交付申請を行うようお願いします。
手数料・提出部数等
- 手数料：無料
- 提出部数：1部（控えが必要な場合は、2部。控えは受付印捺印後、返却いたします）
- 提出時期：変更後30日以内
- 提出先：町田市保健所 保健総務課 保健医療係
所在地：〒194-8520東京都町田市森野2-2-22町田市役所（市庁舎7階）
電話：042-722-6728（直通）