変更届書（高度管理医療機器販売業貸与業）/町田市ホームページ

変更事項及び添付文書等
	変更事項	添付文書等
1	開設者氏名及び住所（法人の場合は登記上の住所及び法人名称）	【個人】氏名変更の場合は戸籍謄（抄）本（窓口で確認後返却）住所変更の場合は添付文書なし【法人】登記の履歴事項証明書（発行後6ヶ月以内のもの）
2	【法人のみ】薬事に関する業務に責任を有する役員	登記の履歴事項証明書（発行後6ヶ月以内のもの）・新たに役員になった方が欠格条項に該当しない場合は、その旨を届書の備考欄にご記載ください。
3	【法人のみ】役員の氏名	戸籍謄（抄）本（窓口で確認後返却）
4	管理者の変更	証書管理者の資格証明書（原本提示）または管理者の資格証明書の写し（注記参照）証明書（卒業証明書、実務経験年数証明書等）の場合は原本提出（写し不可）・変更届には管理者の氏名及び住所を記入してください。
5	管理者の氏名及び住所	氏名変更の場合は戸籍謄（抄）本（窓口で確認後返却）住所変更の場合は添付文書なし
6	営業所の名称	なし
7	構造設備の主要部分	変更前・変更後の平面図
8	許可（販売業・貸与業）の別	なし

管理者の資格証明書の写しを提出する場合
写しの余白に、申請者氏名及び原本と相違ない旨を記載してください。
調査時等に別途原本を確認させていただくことがあります。
許可証記載事項が変更となった場合は、なるべく許可証書換え交付申請を行うようお願いします。
許可証書換え交付申請（市ホームページ）

手数料：無料
提出部数：1部（控えが必要な場合は、2部。控えは受付印捺印後、返却いたします）
提出時期：変更後30日以内
提出先：町田市保健所保健総務課保健医療係
所在地：〒194-8520東京都町田市森野2-2-22町田市役所（市庁舎7階）
電話：042-722-6728（直通）

変更届書（高度管理医療機器販売業貸与業）