歯科技工所変更届
下記事項を変更した場合は、変更後10日以内に、変更届を提出する必要があります。
変更事項
変更事項 | 添付(確認)書類 | |
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1 | 開設者の住所及び氏名 (法人であるときは、その名称及び主たる事務所の所在地) |
・開設者が個人の場合:添付書類なし ・開設者が法人の場合:変更の内容が分かる登記事項証明書の提示 |
2 | 施設名称 | 添付書類なし |
3 | 管理者の住所及び氏名 | ・住所変更の場合:添付書類なし ・氏名変更の場合:戸籍謄本(抄本)の提示 ・管理者を変更する場合:歯科医師又は歯科技工士免許証の写し(注記) |
4 | 業務に従事する者の氏名 | ・新たに業務に従事する者:歯科医師又は歯科技工士免許証の写し(注記) ・業務を退く者:添付書類なし |
5 | 構造設備の概要及び平面図 | (1)歯科技工所の構造設備 (2)変更前・変更後の平面図(変更後の平面図に「(1)歯科技工所の構造設備」に記載された機械、器具等の配置を記入すること) |
- (注記)写しの余白に、申請者氏名及び原本と相違ない旨を記載してください。調査時等に別途原本を確認させていただくことがあります。
- 住居表示変更や建物名変更で、施設の所在地、開設者住所、管理者住所に変更が生じた場合も変更の届出をお願いします(住居番号決定通知書の写しまたは原本を添付してください)。
- 町田市内に歯科技工所を移転する場合、歯科技工所の開設者を変更する場合は、歯科技工所開設届を提出する必要があります。
手数料・提出部数等
- 手数料:無料
- 提出部数:1部(控えが必要な場合は、2部。控えは受付印捺印後、返却いたします)
- 提出時期:変更後10日以内
- 提出先:保健総務課保健医療係
所在地:〒194-8520東京都町田市森野2-2-22町田市役所(7階705番窓口)
電話:042-722-6728(直通)
様式ダウンロード
歯科技工所変更届
歯科技工所の構造設備
このページの担当課へのお問い合わせ
保健所 保健総務課 保健医療係
電話:042-722-6728
ファックス:050-3101-8202