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居宅サービス計画作成依頼の届出

更新日:2017年10月1日

町田市の発行した保険証をお持ちのご利用者様と、居宅サービス計画(ケアプラン)の作成に係る契約をしたら、すみやかに下記書類を町田市役所介護保険課までご提出ください。
なお、介護認定申請中の方についても届出書の提出は可能です。

介護保険被保険者証の居宅介護支援事業者等の届出年月日に関して

介護保険被保険者証の居宅介護支援事業者等に印字される届出年月日に関して、従前では居宅サービス計画作成依頼の届出書の適用開始日(届出書の開始または変更年月日の日付)が印字されていましたが、本来は市への届出年月日が記載される欄であることから、2017年1月分から届出年月日を印字するよう変更しました。
なお、給付管理上は、届出書の適用年月日(届出書の開始または変更年月日の日付)が有効になるため問題はありません。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

要介護1から5の認定をお持ちの方用の届出書です。居宅介護支援事業者が作成します。

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

要支援1・2の認定をお持ちの方及び介護予防・日常生活支援総合事業対象者用の届出書です。高齢者支援センター等が作成します。

(介護予防)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 ※小規模多機能型居宅介護支援を利用する方用

要支援・要介護の区分に関わらず、小規模多機能型居宅介護支援を利用する方用の届出書です。小規模多機能型居宅介護支援事業者が作成します。

※小規模多機能型居宅介護支援を利用する方用

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このページの担当課へのお問い合わせ

担当課:
いきいき生活部 介護保険課 給付係
電話:
042-724-4366
FAX:
050-3101-6664

WEBでのお問い合わせはこちら(専用フォームへのリンク)