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介護予防ケアマネジメントマニュアル・関連様式について
更新日：2026年8月24日
介護予防ケアマネジメントに関するマニュアル及び関連様式を公開します。
介護予防ケアマネジメントマニュアル
介護予防ケアマネジメントマニュアル（PDF・3,520KB）
介護予防ケアマネジメントに関する各種関連様式
様式1_基本チェックリスト様式例及び事業対象者に該当する基準(Word)（DOCX・46KB）
様式1_基本チェックリスト様式例及び事業対象者に該当する基準(PDF)（PDF・174KB）
様式3_興味・関心チェックシート(Word)（DOCX・45KB）
様式3_興味・関心チェックシート(PDF)（PDF・178KB）
様式5_厚生労働省 介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）(Word)（DOC・59KB）
様式5_厚生労働省 介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）(PDF)（PDF・160KB）
様式6-7_厚生労働省 経過記録表・サービス評価表(Excel)（XLS・51KB）
様式6-7_厚生労働省 経過記録表・サービス評価表(PDF)（PDF・252KB）
様式8-13_東京都様式(Excel)（XLSX・51KB）
※様式2「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書」は以下のページに掲載しています。