地域密着型サービスの指定様式
更新日：2023年10月2日
電子申請届出システムの導入について
2023年10月2日から運用を開始した電子申請届出システムについて、9月27日に事業所へ通知を送付しました。
詳細については下記通知を参照してください。
01_指定申請等における電子申請届出システムの導入について（通知）（PDF・251KB）
02_【事業所向け】電子申請届出システムによる指定申請の手引き【町田市】（PDF・7,764KB）
指定様式
地域密着型サービスの各指定申請を行う必要書類一覧です。
必要な申請書類を下記からダウンロードして使用してください。
共通様式
参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（XLSX・11KB）
参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（PDF・51KB）
参考様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（XLSX・11KB）
参考様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（PDF・28KB）
申請様式
付表
付表1_夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項（XLSX・39KB）
付表1_夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項（PDF・230KB）
付表2-1_認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定（XLSX・60KB）
付表2-1_認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定（PDF・354KB）
付表2-2_認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定（XLSX・64KB）
付表2-2_認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定（PDF・392KB）
付表3_小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定（XLSX・56KB）
付表3_小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定（PDF・254KB）
付表4_認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定（XLSX・44KB）
付表4_認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定（PDF・190KB）
付表6_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項（XLSX・51KB）
付表6_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項（PDF・229KB）
付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項（XLSX・38KB）
付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項（PDF・169KB）
付表8_看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項（XLSX・57KB）
付表8_看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項（PDF・243KB）
付表9_地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項（XLSX・55KB）
付表9_地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項（PDF・332KB）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
（参考様式1）勤務形態一覧表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（XLSX・85KB）
（参考様式1）勤務形態一覧表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（PDF・985KB）
（別紙1-3）体制等状況一覧表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（XLSX・42KB）
（別紙1-3）体制等状況一覧表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（PDF・148KB）
【記載例】定期巡回・随時対応型訪問介護看護（PDF・1,577KB）
夜間対応型訪問介護
（参考様式1）勤務形態一覧表_夜間対応型訪問介護（XLSX・132KB）
（参考様式1）勤務形態一覧表_夜間対応型訪問介護（PDF・1,251KB）
（別紙1-3）体制等状況一覧表_夜間対応型訪問介護（XLSX・41KB）
（別紙1-3）体制等状況一覧表_夜間対応型訪問介護（PDF・140KB）
地域密着型通所介護
（参考様式1）勤務形態一覧表_地域密着型通所介護（XLSX・256KB）
（参考様式1）勤務形態一覧表_地域密着型通所介護（PDF・2,112KB）
（別紙1-3）体制等状況一覧表_地域密着型通所介護（XLSX・45KB）
（別紙1-3）体制等状況一覧表_地域密着型通所介護（PDF・203KB）
認知症対応型通所介護
（参考様式1）勤務形態一覧表_認知症対応型通所介護（XLSX・255KB）
（参考様式1）勤務形態一覧表_認知症対応型通所介護（PDF・2,155KB）
（別紙1-3）体制等状況一覧表_認知症対応型通所介護（XLSX・45KB）
（別紙1-3）体制等状況一覧表_認知症対応型通所介護（PDF・205KB）
小規模多機能型居宅介護
（参考様式1）勤務形態一覧表_小規模多機能型居宅介護（XLSX・19KB）
（参考様式1）勤務形態一覧表_小規模多機能型居宅介護（PDF・1,521KB）
（別紙1-3）体制等状況一覧表_小規模多機能型居宅介護（XLSX・47KB）
（別紙1-3）体制等状況一覧表_小規模多機能型居宅介護（PDF・219KB）
認知症対応型共同生活介護
（参考様式1）勤務形態一覧表_認知症対応型共同生活介護（XLSX・168KB）
（参考様式1）勤務形態一覧表_認知症対応型共同生活介護（PDF・1,509KB）
（別紙1-3）体制等状況一覧表_認知症対応型共同生活介護（XLSX・46KB）
（別紙1-3）体制等状況一覧表_認知症対応型共同生活介護（PDF・198KB）
【記載例】認知症対応型共同生活介護（PDF・1,727KB）
地域密着型老人福祉施設入所者生活介護
（参考様式1）勤務形態一覧表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（XLSX・265KB）
（参考様式1）勤務形態一覧表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（PDF・1,986KB）
（別紙1-3）体制等状況一覧表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（XLSX・45KB）
（別紙1-3）体制等状況一覧表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（PDF・174KB）
【記載例】地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（PDF・1,743KB）
看護小規模多機能型居宅介護
（参考様式1）勤務形態一覧表_看護小規模多機能型居宅介護（XLSX・169KB）
（参考様式1）勤務形態一覧表_看護小規模多機能型居宅介護（PDF・1,519KB）
（別紙1-3）体制等状況一覧表_看護小規模多機能型居宅介護（XLSX・45KB）
（別紙1-3）体制等状況一覧表_看護小規模多機能型居宅介護（PDF・198KB）
【記載例】看護小規模多機能型居宅介護（PDF・1,762KB）
このページの担当課へのお問い合わせ
いきいき生活部 介護保険課 給付係
電話：042-724-4366
ファックス：050-3101-6664
WEBでのお問い合わせ