変更の届出（薬局、店舗販売業）
更新日：2023年9月5日
下記事項を変更した場合は、変更届書を提出する必要があります。変更事項により提出期限が異なりますので、ご注意ください。提出書類への押印は不要です。
変更事項
| 変更事項（変更前に届出） | 添付文書等 | |
|---|---|---|
| 1 | 薬局・店舗の名称 | なし ※名称変更の場合は、事前に保健医療係までご相談ください。許可証を書き換える場合は、別途書換え交付申請が必要です |
| 2 | 相談時・緊急時の電話番号その他連絡先 | なし |
| 3 | 特定販売の実施の有無 | 無から有の場合は、「別紙・特定販売」を添付してください |
| 4 | 特定販売に関する事項 （注記1） |
変更前後が分かるよう、必要に応じて「別紙・特定販売」をご使用ください |
| 5 | 【薬局のみ】 薬剤師不在時間の有無 |
なし |
| 6 | 【薬局のみ】 健康サポート薬局である旨の表示の有無 |
厚生労働大臣が定める基準（平成28年厚生労働省告示第29号）に適合することを明らかにする書類 ※無から有へ変更する場合は、事前に保健医療係までご相談ください |
注記1
特定販売について以下の事項を変更しようとするときは､事前に変更届が必要です｡
1.特定販売を行う際に使用する通信手段
2.特定販売を行う医薬品の区分
3.特定販売を行う時間及び特定販売のみを行う時間がある場合､その時間
4.特定販売の広告に薬局･店舗の正式名称と異なる名称を表示する場合､その名称
5.インターネット広告を行う場合､主たるホームページアドレス
6.特定販売のみを行う時間がある場合､適切な監督に必要な設備の概要
一般用医薬品の特定販売（インターネット販売）について（東京都ホームページ）（外部サイト）
特定販売についてはこちらをご参照ください。
| 変更事項（変更後に届出） | 添付文書等 | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 開設者氏名及び住所（法人の場合は登記上の住所及び法人名称） | 個人 | 氏名変更の場合は戸籍謄（抄）本（窓口で確認後返却） 住所変更の場合は添付文書なし |
| 法人 | 登記の履歴事項証明書（発行後6か月以内のもの） | ||
| 2 | 薬事に関する業務に責任を有する役員（法人） | 登記の履歴事項証明書（発行後6ヶ月以内のもの） ※新たに役員になった方が欠格条項に該当しない場合は、その旨を届書の備考欄にご記載ください。 |
|
| 3 | 役員の氏名 | 戸籍謄（抄）本（窓口で確認後返却） | |
| 4 | 構造設備の主要部分 | 変更前・変更後の平面図 | |
| 5 | 通常の営業日及び営業時間 | なし | |
| 6 | 実店舗にて販売授与する医薬品の区分 | なし | |
| 7 | 管理者及びその他薬剤師、登録販売者の新規採用または転入 | 1．証書 2．薬剤師免許証又は販売従事登録証の写し及び※原本（窓口で原本照合） ※申請者が申請書等の余白に、申請者氏名及び原本と相違ない旨を記載することにより、写しの提出のみでも差し支えませんが、調査時等に別途原本を確認させていただくことがあります。 3．【登録販売者が店舗管理者となる場合】表欄外の注意事項をご確認の上、業務（又は実務）従事証明（又は確認）書、勤務状況報告書、研修修了証の写し等の該当書類を添付してください。 |
|
| 8 | 管理者及びその他薬剤師、登録販売者の退職または転出 | なし | |
| 9 | 管理者及びその他薬剤師、登録販売者の氏名、週当たりの勤務時間数 | 氏名変更の場合は戸籍謄（抄）本（窓口で確認後返却） | |
| 10 | 管理者の住所 | なし | |
| 11 | 放射性医薬品の種類 | なし | |
| 12 | 薬事に関する兼営事業 | なし | |
注意事項
- 【登録販売者が店舗管理者となる場合】｢店舗販売業の管理者が登録販売者である場合の記載上の注意｣をご確認の上､該当書類を添付してください。
店舗販売業の管理者が登録販売者である場合の記載上の注意（PDF・131KB）
手数料・提出部数等
- 手数料：無料
- 提出部数：1部（控えが必要な場合は、2部。控えは受付印捺印後、返却いたします）
- 提出時期：事前又は変更後30日以内
- 提出先：町田市保健所 保健総務課 保健医療係
所在地：〒194-8520東京都町田市森野2-2-22町田市役所（市庁舎7階）
電話：042-722-6728（直通）
様式ダウンロード
変更届書
証書
別紙・その他の薬剤師又は登録販売者
別紙・その他の薬剤師又は登録販売者（PDF版）（PDF・61KB）
別紙・その他の薬剤師又は登録販売者（ワード版）（DOC・52KB）
別紙・その他の薬剤師又は登録販売者（記載例）（PDF・74KB）
別紙・特定販売
平面図
登録販売者が店舗管理者となる場合の添付書類
勤務状況報告書（参考様式）（ＰＤＦ版）（PDF・115KB）
【様式19】業務従事証明書（ワード版）（DOCX・37KB）
【様式20】実務従事証明書（ワード版）（DOCX・27KB）
【様式25】業務従事確認書（ワード版）（DOCX・31KB）
【様式26】実務従事確認書（ワード版）（DOCX・29KB）
勤務状況報告書（参考様式）（ワード版）（DOCX・27KB）
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保健所 保健総務課 保健医療係
電話：042-722-6728
ファックス：050-3101-8202
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