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医療機関関係者の方へ

更新日:2017年4月17日

主治医意見書作成用「問診票」

この問診票は、主治医意見書を作成される際に申請者の状況をより把握いただくための参考資料としてお使いください。
また、受診がなく主治医意見書の作成が出来ない場合等は介護保険課認定係までご連絡ください。

注意事項

この問診票は提出を義務付けるものではございません。
各医療機関毎の判断でご使用ください。

主治医意見書「問診票」(医療機関用)

主治医意見書「問診票」(医療機関用)記載例

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このページの担当課へのお問い合わせ

担当課:
いきいき生活部 介護保険課 認定係
電話:
042-724-4365
FAX:
050-3101-6664

WEBでのお問い合わせはこちら(専用フォームへのリンク)