濃厚接触者情報

陽性者本人が、ご自身の濃厚接触者情報を以下のフォームに入力し、提出してください。濃厚接触者は5名まで入力できます。6名以上の場合は、2度に分けてフォームを送付してください。
全員分の入力が終わりましたら、ページ下部の「確認画面に進む」ボタンを押してください。確認画面で入力内容に間違いがなければ、「送信する」ボタンを押していただき、送付が完了します。

陽性者情報、濃厚接触者情報を入力してください。

【陽性者情報】
陽性者本人の情報を入力してください。

例）町田市　太郎

例）マチダシ　タロウ

例）2000/1/1

例）21

性別
どれかひとつお選びください

例）042-722-3111

例）194-8520

例）町田市森野2-2-22

【濃厚接触者情報�　�
1人目の濃厚接触者について入力してください。
陽性者との同居の有無（必須）
どれかひとつお選びください

例）町田市　花子

例）マチダシ　ハナコ

例）2000/1/1

例）21

性別（必須）
どれかひとつお選びください

家族の場合は続柄を入力。家族以外は、友人、同僚など関係がわかるよう入力。

例）042-722-3111

医療機関でのPCR検査等の実施状況（必須）
どれかひとつお選びください



コロナワクチン接種の有無（必須）
どれかひとつお選びください


例）喘息、糖尿病など

例）37.8

現在の症状：咳（必須）
どれかひとつお選びください
現在の症状：咽頭痛（必須）
どれかひとつお選びください
現在の症状：味覚・嗅覚障害（必須）
どれかひとつお選びください
現在の症状：息苦しさ（必須）
どれかひとつお選びください

例）頭痛、倦怠感など

例）194-8520

例）町田市森野2-2-22

例）2021/9/27　※同居の場合は、陽性者が入院やホテル入所した日、自宅内で完全隔離（トイレ別、風呂は陽性者が最後、個室隔離）をした日

例）同居、30分間一緒に食事、など陽性者と接触した状況を簡潔に記入　

【濃厚接触者情報�◆�
2人目の濃厚接触者について入力してください。※濃厚接触者が1人の場合、以下の項目は入力不要ですので、画面一番下の「確認画面に進む」を押してください。
陽性者との同居の有無（必須）
どれかひとつお選びください

例）町田市　花子

例）マチダシ　ハナコ

例）2000/1/1

例）21

性別（必須）
どれかひとつお選びください

家族の場合は続柄を入力。家族以外は、友人、同僚など関係がわかるよう入力。

例）042-722-3111

医療機関でのPCR検査等の実施状況（必須）
どれかひとつお選びください



コロナワクチン接種の有無（必須）
どれかひとつお選びください


例）喘息、糖尿病など

例）37.8

現在の症状：咳（必須）
どれかひとつお選びください
現在の症状：咽頭痛（必須）
どれかひとつお選びください
現在の症状：味覚・嗅覚障害（必須）
どれかひとつお選びください
現在の症状：息苦しさ（必須）
どれかひとつお選びください

例）頭痛、倦怠感など

例）194-8520

例）町田市森野2-2-22

例）2021/9/27　※同居の場合は、陽性者が入院やホテル入所した日、自宅内で完全隔離（トイレ別、風呂は陽性者が最後、個室隔離）をした日

例）同居、30分間一緒に食事、など陽性者と接触した状況を簡潔に記入　

【濃厚接触者情報��】
3人目の濃厚接触者について入力してください。※濃厚接触者が2人の場合、以下の項目は入力不要ですので、画面一番下の「確認画面に進む」を押してください。
陽性者との同居の有無（必須）
どれかひとつお選びください

例）町田市　花子

例）マチダシ　ハナコ

例）2000/1/1

例）21

性別（必須）
どれかひとつお選びください

家族の場合は続柄を入力。家族以外は、友人、同僚など関係がわかるよう入力。

例）042-722-3111

医療機関でのPCR検査等の実施状況（必須）
どれかひとつお選びください



コロナワクチン接種の有無（必須）
どれかひとつお選びください


例）喘息、糖尿病など

例）37.8

現在の症状：咳（必須）
どれかひとつお選びください
現在の症状：咽頭痛（必須）
どれかひとつお選びください
現在の症状：味覚・嗅覚障害（必須）
どれかひとつお選びください
現在の症状：息苦しさ（必須）
どれかひとつお選びください

例）頭痛、倦怠感など

例）194-8520

例）町田市森野2-2-22

例）2021/9/27　※同居の場合は、陽性者が入院やホテル入所した日、自宅内で完全隔離（トイレ別、風呂は陽性者が最後、個室隔離）をした日

例）同居、30分間一緒に食事、など陽性者と接触した状況を簡潔に記入　

【濃厚接触者状況�ぁ�
4人目の濃厚接触者について入力してください。※濃厚接触者が3人の場合、以下の項目は入力不要ですので、画面一番下の「確認画面に進む」を押してください。
陽性者との同居の有無（必須）
どれかひとつお選びください

例）町田市　花子

例）マチダシ　ハナコ

例）2000/1/1

例）21

性別（必須）
どれかひとつお選びください

家族の場合は続柄を入力。家族以外は、友人、同僚など関係がわかるよう入力。

例）042-722-3111

医療機関でのPCR検査等の実施状況（必須）
どれかひとつお選びください



コロナワクチン接種の有無（必須）
どれかひとつお選びください


例）喘息、糖尿病など

例）37.8

現在の症状：咳（必須）
どれかひとつお選びください
現在の症状：咽頭痛（必須）
どれかひとつお選びください
現在の症状：味覚・嗅覚障害（必須）
どれかひとつお選びください
現在の症状：息苦しさ（必須）
どれかひとつお選びください

例）頭痛、倦怠感など

例）194-8520

例）町田市森野2-2-22

例）2021/9/27　※同居の場合は、陽性者が入院やホテル入所した日、自宅内で完全隔離（トイレ別、風呂は陽性者が最後、個室隔離）をした日

例）同居、30分間一緒に食事、など陽性者と接触した状況を簡潔に記入　

【濃厚接触者情報�ァ�
5人目の濃厚接触者について入力してください。※濃厚接触者が4人の場合、以下の項目は入力不要ですので、画面一番下の「確認画面に進む」を押してください。
陽性者との同居の有無（必須）
どれかひとつお選びください

例）町田市　花子

例）マチダシ　ハナコ

例）2000/1/1

性別（必須）
どれかひとつお選びください

家族の場合は続柄を入力。家族以外は、友人、同僚など関係がわかるよう入力。

例）042-722-3111

医療機関でのPCR検査等の実施状況（必須）
どれかひとつお選びください



コロナワクチン接種の有無（必須）
どれかひとつお選びください


例）喘息、糖尿病など

例）37.8

現在の症状：咳（必須）
どれかひとつお選びください
現在の症状：咽頭痛（必須）
どれかひとつお選びください
現在の症状：味覚・嗅覚障害（必須）
どれかひとつお選びください
現在の症状：息苦しさ（必須）
どれかひとつお選びください

例）頭痛、倦怠感など

例）194-8520

例）町田市森野2-2-22

例）2021/9/27　※同居の場合は、陽性者が入院やホテル入所した日、自宅内で完全隔離（トイレ別、風呂は陽性者が最後、個室隔離）をした日

例）同居、30分間一緒に食事、など陽性者と接触した状況を簡潔に記入