【基礎疾患等を有する方】4回目接種券申請フォーム

町田市に住民登録のある18歳以上59歳以下の基礎疾患等を有する方で、4回目接種券を希望される場合は、各項目をご記入の上、申請をお願いいたします。

■町田市で接種記録を確認し、接種可能日(3回目接種から5か月経過後)の2週間前までにお手元に届くよう、接種券を発送します。なお、申請時点で既に接種可能日に到達している場合は、申請日から10日を目安に発送します。
 ただし、接種会場から予診票が届かないなどにより、記録の確認ができず、接種券を発送できない場合があります。このため、接種可能日までに接種券が届かない場合は、町田市新型コロナワクチン接種相談コールセンター(042-732-3563)にご連絡ください。

■その他、ご不明な点等ありましたら、町田市新型コロナワクチン接種相談コールセンター(042-732-3563)にご連絡ください。

メールフォーム

18歳以上59歳以下で

カナ氏名を入力してください。苗字と名前の間は1文字スペースをあけてください。(例)マチダ タロウ

生年月日を入力してください。(例)1958年1月23日生まれ→19580123

住民票に登録の住所を入力してください。接種券は「住民票に登録の住所」にお送りします。

電話番号を入力してください(「-」は不要です。)。

(お手元に接種券番号を確認できる書類がある場合)接種券番号を入力してください。

3回目接種日を入力してください。接種会場から予診票が届かないなどにより、記録の確認ができない場合、こちらに入力いただいた日付を参考に発送させていただきます。(例)接種日:2022年1月23日→20220123